中药处方点评实施七要

　　广州中医药大学附属中山医院梅全喜作为《广东省处方点评实施规范（试行）》的起草专家，结合《医院处方点评管理规范(试行)》等有关规定，从7个方面探讨了中药处方点评的实施要点，希望借此探讨并建立科学化、系统化且与中医药特点相适应的中药处方点评具体实施方法，促进中药临床药学的发展。

　　中药处方点评作为处方点评工作的重要组成部分，具有难度大、力量薄弱，且无科学化、系统化实施要点的特点。目前医院真正开展中药处方点评工作很少，水平也很低，与实际工作的要求有较大距离。如何开展中药处方点评工作，使其有据可行呢？笔者认为，应重点关注以下7个方面的问题。

　　用药是否符合辨证论治原则

　　出现不按辨证论治原则使用中成药的主要是西医，而在临床实践中，有超过70%的中成药是由西医师开出的。因此，中成药没有按辨证论治原则使用的情况还不少，中药处方点评工作应重点关注

　　辨证论治是中医认识疾病和处理疾病的基本原则。是运用中医学理论辨析有关疾病的资料以确立证候，论证其治则治法方药并付诸实施的思维和实践过程。中药与西药用法上有所不同，中医学诊治疾病的着眼点是对证候的辨析和因证候而治。证同则治同，证异则治异，因此有同病异治及异病同治的出现。

　　中成药品种繁多，有些名称相似，而实际成分、功效却不同，主治病证也有很大的差异。我们必须在充分掌握中成药本身的组成、功效和适用疾病特点的基础上才能在辨证的指导下做到对症下药，才能收到好的治疗效果。

　　例如中医将感冒分为多种证型，其中最常见的是风寒感冒和风热感冒。风寒感冒宜选用风寒感冒颗粒、荆防颗粒、扑感片、伤风感冒颗粒等药性温热、具有疏风散寒作用的中成药，以热驱寒。风热感冒宜选用银翘解毒片、桑菊感冒片、风热感冒颗粒、银柴颗粒等药性寒凉、具有疏风清热作用的中成药，以寒制热。若是风寒感冒错用具有寒凉药性的银翘解毒片等，则是“雪上加霜”；而风热感冒错用具有温热药性的风寒感冒颗粒等，则是“火上加油”，这样不仅不能治疗病情，相反会加重病情。

　　此外，清开灵颗粒、胶囊或注射剂是治疗温病的有效药物，有很好的退热作用，只适用温邪入里、内陷心包所致的高热、烦躁、神昏谵语和小儿痰热、惊厥等。但在实际应用中有些医师忽视了辨证分析，只知晓清开灵的抗病毒及退热作用，对感冒、发热患者一律给予清开灵治疗，往往在风寒表证未解的状态下使用清开灵直接清解里热，这对于表证恶寒发热者不仅不能奏效，反可使风寒表邪不得外散而闭郁于体内，病情加重。因而对发热患者，首当辨其邪在表、在里，还是半表半里。中医治疗外感发热证因其邪在肌表首先需采用解表法，兼有里热者才需配伍清解里热药物。盲目使用清开灵有可能带来严重后果，因清开灵注射液过敏反应而致死的病例是时有发生的。

　　出现不按辨证论治原则使用中成药的主要是西医，而在临床实践中，有超过70%的中成药是由西医师开出的。因此，中成药没有按辨证论治原则使用的情况还不少，中药处方点评工作应重点关注。

　　是否超剂量用药

　　中药服用剂量应按规定服用。即使疗效不明显，需要调整剂量，也要在医嘱指导下服用，不可自行随意增减剂量，尤其对那些含有毒性或药性峻烈的药物更应如此

　　中药的剂量与临床疗效紧密相关。如果用药剂量不足，其药物中有效物质的生物利用度不能达到有效状态，就不能达到治疗效果。如果中药用药剂量过大，也可能对患者身体造成伤害。特别是有些中成药组方含有药性比较峻猛的药物，用量过大，可以克伐人体正气。所以，中药服用剂量应按规定服用。即使疗效不明显，需要调整剂量，也要在医嘱指导下服用，不可自行随意增减剂量，尤其对那些含有毒性或药性峻烈的药物更应如此。

　　广州市某三甲医院一例胃出血住院患者，主治医师（西医）给予云南白药内服，每次4克，日3次，病人从中午12点开始到晚上10点共服大约11克，次日凌晨4点出现危象，经抢救无效（未做任何云南白药中毒的急救措施）病人死亡，这是一例严重超剂量使用云南白药导致死亡的药物不良事件。医师不知道云南白药有毒超剂量处方，药师没有审方而照量配发。这里的失误，笔者个人认为，药师的责任大过医师，很明显这是一起没有开展处方点评导致的严重药疗事故。

　　同时注意中药处方的隐形超量，有些成分及作用类似的药物出现在同一处方时，应注意隐形超量。例如“川乌草乌各3克”，从表面上看，这时虽然每味药的用量没有超量。但由于川乌和草乌毒性成分一样，功效一样，因此从整张处方来看就存在药物隐形超量的问题了。

　　目前，临床上中成药超剂量使用的现象是比较常见的，所以，点评是否超剂量用药是中药处方点评工作中的重点。

　　是否超时用药

　　很多的中成药并不产生急性中毒症状，而是通过长期用药后，在体内蓄积到一定的剂量后才会对人体产生毒副作用。所以应用中成药应控制合理的疗程，不可长期服用

　　中医理论自古以来强调用药物治病应“中病即止”。《黄帝内经·素问》中说：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九。”古人已清晰地告诉我们：就是用无毒的药物治病，病好了九成药物就要停止使用，这说明古人早就对药物蓄积性毒性有认识了。事实上很多的中成药含有一些成分如砷、汞、铅等重金属、马兜铃酸等，并不产生急性中毒症状，而是通过长期用药后，在体内蓄积到一定的剂量后才会对人体产生毒副作用。所以应用中成药应控制合理的疗程，不可长期服用。震惊中外的马兜铃酸事件就是长期用药造成的，国内外的药理研究也表明：导致肾衰的主要罪魁祸首是马兜铃酸，该成分在人体内具有蓄积毒性，只有在大量长期服用时才可引起肾功能衰竭尿毒症的出现。比利时中毒的患者错服广防己平均时间长达12个月。

　　小柴胡汤是我国东汉名医张仲景的处方，在我国临床应用2000多年都没有发现它有明显的不良反应。而日本曾经因为它对肝炎的显著疗效风靡一时，出现百万肝病患者同服小柴胡汤的盛况。小柴胡汤成了肝病患者治疗首选药物，且贯穿治疗全程。例如，一患者连续3年服用，累积服用了7.5千克小柴胡汤制剂（其正常剂量是每天7.5克），可以看出该患者3年来几乎是每天都在服药。结果6年间日本共报道了因小柴胡汤颗粒的副作用发生了188例间质性肺炎，其中22人死亡。很明显，这也是一个超长时间服药导致的药疗事件。因此，点评中药处方是否有超时应用具有重要意义。

　　药物配伍联用是否合理

　　中药与中成药、中成药与中成药的配伍禁忌应遵循“十八反”与“十九畏”的原则；有些中西药配伍应用能使药物疗效降低，毒副反应增强；含西药成分的中成药临床应用不良反应有逐年上升的趋势

　　开展中药处方点评工作应重视以下几个方面的药物配伍问题。

　　中药与中成药、中成药与中成药的配伍 中药与中成药、中成药与中成药的配伍禁忌应遵循“十八反”与“十九畏”的原则。为方便医务工作者迅速查询中成药之间的配伍禁忌，翟胜利教授等依据《中华人民共和国药典》、《北京市中药调剂规程》中不宜同用的品种及配伍禁忌的“十八反”、“十九畏”为准，以表格的形式编写了《中成药禁忌表》及软件，此书及软件清楚地介绍常见中成药的配伍禁忌情况，可供参考。

　　此外，临床也常见同类中成药重复开药现象，如一张处方是一种诊断并开5种同类药品，分别是通心络、诺迪康、心脑康胶囊、血塞通片、麝香保心丸等。如此用药不仅造成药物的浪费，而且会出现药物作用的叠加、抵消，甚至产生毒副作用。再如复方丹参滴丸和速效救心丸同属气滞血瘀型用药，临床有医生为增加疗效，将其并再一起开具给患者。其实，临床使用选择其中一种即可。

　　中成药与西药的配伍  中西药物科学合理地配伍应用能提高疗效，降低药物毒副反应。但长期的临床实践及药理研究表明，有些中西药配伍应用能使药物疗效降低，毒副反应增强。因此，中西药物联用也有配伍禁忌。我们对常见不合理联用的中西药物配伍后出现的不正常的现象、结果及配伍机理进行了总结，发现中西药物不合理的配伍后主要有两方面问题。

　　一是导致药物毒副作用增加的：①二类药物毒性相类似，合并用药后出现毒副作用的同类相加；②产生有毒的化合物；③中药能增加西药的毒副作用；④加重或诱发并发症，诱发药源性疾病及过敏反应；⑤改变体内某些介质成分含量或环境也能增加毒副作用。

　　二是导致药物疗效降低的：①出现中和、沉淀反应，导致药物失效；②生成新的络合物或螯合物，妨碍吸收；③改变体内酸、碱性环境而使药物分解或降低吸收；④药理作用拮抗的中西药合用会降低疗效。临床用药或处方点评时应注意这方面的问题。

　　含西药成分的中成药与西药的配伍  中西药复方制剂既不同于纯中药制成的中成药，又不同于纯化学成分制成的西药，尤其是在组方特点、适应症及使用注意事项等方面更有其特别的地方，不能简单地按中成药或西药的用法去使用，而这些中西药制剂的一些特殊注意事项在临床的实际使用中并没有得到很好的遵循，有些还因使用不当而引致不良反应的发生，如含有西药格列苯脲的降糖中成药消渴丸，只适合于2型糖尿病，很多人以为它是纯中药制剂，并不知道它含有西药，因而出现不按适应证用药、超量、配伍不当等问题。有人对其导致的36例严重低血糖反应病例进行统计与分析，发现其中严重低血糖反应1例，低血糖昏迷28例，严重低血糖导致死亡的7例。引起的原因主要是超剂量使用以及合用了其他西药降糖药等。消渴丸中含有格列苯脲，所有与格列苯脲有配伍禁忌的西药都不能与消渴丸配伍应用，而我们的临床医师很多时候没有注意到这一点。

　　还有治疗感冒的含西药成分的中成药如三九感冒灵颗粒、扑感片、速感康胶囊、维C银翘片、感冒清、强力感冒片等绝大多数都含有对乙酰氨基酚，而常用的西药治疗感冒药如泰诺、泰诺林、白加黑片、日夜百服咛、银得菲、联邦伤风素、感叹号等都含有对乙酰氨基酚。而我们有不少的医师和患者在治疗感冒时为了追求速效都喜欢用中成药和西药同时使用，这就导致了对乙酰氨基酚的超量使用，出现肝肾损害及过敏反应。第32期《药品不良反应信息通报》公布的一个8岁的男孩，因“发热、咽痛”口服维C银翘片和百服宁3天后出现严重过敏反应，是一个典型的含西药成分的中成药与西药不合理联用导致乙酰氨基酚的超量使用出现的不良反应。

　　近年来，含西药成分的中成药临床应用不良反应有逐年上升的趋势。因此，处方点评应关注中西药复方制剂的合理使用。

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