小儿咳嗽辨误体会

蔡某，女，6岁。2019年10月9日初诊。主诉：反复咳嗽 4 月余。患儿因反复感寒出现发热，头痛，咳嗽等症状，经西医治疗后诸症好转，唯有咳嗽迁延不愈，经亲友介绍，转而求诊中医。刻诊：阵发性咳嗽，畏寒肢冷，面色微黄，鼻塞清涕，咽痛痰阻，动则汗出，口不干，舌淡红、苔薄白，脉细。X线提示：胸肺未见明显异常。西医诊断：支气管炎；中医诊断：咳嗽，证属风寒袭肺。治以解表散寒，宣肺止咳。处方：桂枝、白芍、杏仁、半夏、苏子各 6g，桔梗、甘草、五味子各5g，生姜3g，大枣、厚朴、茯苓各10g。3剂。

2019年10月14日二诊：药后微汗出，鼻塞流涕已愈，自汗减少，咳嗽稍缓，咽痒不适，口不干，二便畅，舌淡红、苔薄白，脉细。患儿母亲诉其平素体弱，易感风寒，咳嗽多以夜间为主，甚则不得安睡。处方：柴胡、黄芩、半夏、太子参、杏仁、半夏、苏子各 6g，五味子、甘草各 5g，生姜3g，大枣、厚朴、茯苓各10g。5剂。

2019年10月21日三诊：药后咳嗽未见明显缓解，大便稀溏，日二三行，舌脉如前。处方：太子参、姜半夏、姜厚朴、苦杏仁各6g，茯苓、白术、炒白扁豆、桔梗、蜜冬花、蜜百部、陈皮各10g，白前、炙甘草各 5g。5 剂。五日后复诊，患儿母亲告知大便已止，咳嗽近 3 日未发。效不更方，再拟前法出入，以为病将痊愈，孰知咳又复发，笔者遂感黔驴技穷，将病患介绍至他院师处。一周后朋友告曰，汝师高明，患儿已愈。心中五味杂陈，请其取回师方，以便学习。师予下方：太子参15g，干姜、炙甘草、黑顺片（先煎）、黄芩、五味子各6g，白术、柴胡、大枣、桂枝、白芍各9g，细辛1g。水煎服，日3次。患母称此药甚好，服药第2天咳即大减，夜寐甚安。后以前方为底，稍事加减，调整数次，咳未再发。

按：初诊时虽无恶寒发热，头身疼痛等症，但见其有鼻塞，清涕，咽痛，汗出，考虑仍有寒邪在表，当先解表散寒。故以桂枝加厚朴杏子汤外和营卫，内平咳喘；咽中痰阻，如物梗喉，予半夏厚朴汤，两方合用，药后表证悉除，咳嗽减缓。考虑患儿平素体弱多病，二诊改小柴胡汤加减以辅助正气，不料却致大便稀溏，又改参苓白术散化裁，一者健脾而止泻，二者培土以生金，殊不知咳嗽仍未见痊愈。他日偶遇老师，谈及此案，师曰：“汝思其脾肺虚冷否？”此之一语令人茅塞顿开。审而察之，此案辨证失误因二诊时见表证已解，咳嗽缠绵，未详查病史，即辨证为邪在少阳，而忽视了其反复感寒，寒邪日久入络，已成脾肺虚寒之证，此时妄投柴胡汤，无异于雪上加霜，从而导致大便稀溏。三诊亦然，参苓白术虽能健脾肺之气，然不能除脾肺之寒，故而咳嗽依旧。反观师方，亦用小柴胡汤，然以干姜易生姜，倍加太子参，取理中之意，再合附子直入中焦，暖脾散寒；又佐桂芍调营养卫；稍兼细辛温肺化饮。药证相对，标本兼顾，又何需杏仁、冬花之辈以致累事哉。