分型论治小儿鼻渊

•小儿鼻渊的病因主要是外感风邪、肝胆湿热、脾肺气虚，内因则是脾肺不足。

•鼻窍不通是鼻渊最基本的病理变化，正气虚弱是发病的重要因素，贯穿疾病始终，常见的是肺脾气虚体质。宣降肺气、通窍祛浊为最基本方法。

急、慢性鼻窦炎是一种常见病，属中医学“鼻渊”范畴，在成人和儿童中都有较高的发病率。慢性鼻窦炎由于病程较长，反复发作，完全治愈比较困难，成年患者常采用手术治疗；但是小儿鼻腔、鼻窦解剖和病理生理与成人存在较大的差异，所以小儿鼻窦炎多以保守治疗为主。现就臣字门儿科第五代传承人孙浩治疗小儿鼻窦炎的经验总结如下。

病因病机

鼻窦炎主要表现为鼻塞、流涕或清或脓性、头昏头痛、精力涣散、记忆减退等症，还有相当一部分患儿以反复咳嗽不愈而就诊。《素问·气厥论》曰：“胆移热于脑，则辛頞鼻渊。鼻渊者，浊涕下不止也。”形成了对鼻渊病因病机的初步认识。

小儿脏腑娇嫩，形气未充，鼻窦开口较大，鼻腔及鼻窦黏膜防御功能较差，一旦感受外邪，极易引发鼻塞流涕等鼻部症状。风热之邪上行犯肺，肺经郁热循经蒸灼鼻窍而为病；风寒之邪郁而化热，热邪上蒸鼻窦而为病。或胆经郁热上犯蒸灼鼻窦或脾胃湿热循经上蒸鼻窍而为病；小儿脾易失健，水谷难化精微而变生痰浊凝滞鼻窍。正气不固，邪亦难除，反复发作，湿热蕴积鼻窍，蕴津成痰致脓，而致迁延不愈。肺气虚则卫外功能力弱，藩篱失密，外邪易犯，邪毒易于滞留；脾气虚则运化失健，水湿失运，清气不升，浊阴不降，湿聚热郁，交结邪毒，停聚窦内，蒸灼鼻窦肌膜为病。

本病虽病在鼻，但与脏腑虚弱、经脉失畅、气血不和有关，主要与肺脾两脏虚损关系密切。孙浩认为小儿鼻渊的病因主要是外感风邪、肝胆湿热、脾肺气虚，内因则是脾肺不足。肺气不宣、鼻窍不通是鼻渊的基本病理变化。《内经》有“正气存内，邪不可干”的理论，明代医家万全则提出小儿“三有余四不足”的病理生理特点，正气虚弱是小儿鼻渊发病的重要因素，且贯穿疾病的始终。

辨证分型

孙浩认为小儿鼻渊有实证（相当于急性鼻窦炎）、虚证（相当于慢性鼻窦炎）之分，实证包括肺经风热、胆腑郁热、脾胃湿热型，虚证包括肺气虚寒、脾气虚弱型。

肺经风热

鼻涕色黄或黏白，量多，间歇或持续鼻塞，嗅觉减退，眉间或颧部有压痛，全身症状或可见发热、恶寒、头疼、咳黄痰，舌质红，苔微黄，脉浮数。

肝胆郁热

鼻塞不甚，流黄绿色黏稠鼻涕，偶有鼻涕带血，头痛较激烈，钝痛或锐痛，大便干，烦躁易怒，性情急躁，口干、口苦、口渴喜饮，舌红苔薄黄，脉弦滑数。

脾胃湿热

鼻涕黄浊黏稠如脓样，嗅觉迟钝，头晕头疼，眉间及颧部叩压痛明显，胃纳不佳，口苦、口腻、大便干，舌质红，苔厚腻，脉滑数。

肺气虚寒

鼻涕白黏，平素易感冒，咳嗽，鼻塞或轻或重，嗅觉减退，若遇风冷流涕、鼻塞、咳嗽加重，伴肢体乏力，气短，舌质淡，苔薄白，脉弱。

脾气虚弱

鼻堵塞为持续性，涕多，有擤不尽之感，稠黏如糊状，色白多于黄，嗅觉十分迟钝，甚至消失，头痛轻，但沉重不清爽，四肢倦怠，气短无力，喜静不喜动，消化不良，便稀，畏冷，面色不华，舌薄苔，舌质嫩胖淡白，边有齿痕，脉弱。

内外同治

内治法

清代黄元御在《四圣心源》中说：“鼻病者,手太阴之不清也”“肺降则宗气清肃而鼻通，肺逆则宗气壅阻而鼻塞”“痰涕之作，皆由于辛金之不降也”。明代医家万全“三有余、四不足”（即肝常有余、心常有余、阳常有余，脾常不足、肺常不足、肾常虚、阴常不足），及《内经》“正气存内，邪不可干”的理论，患儿无论是何种证型的鼻渊，都不同程度地存在着正气亏虚。孙浩治疗疾病注重扶阳，主要表现为对脏腑阳气、正气的补充与调理。所以在早期祛邪后必须及时固护正气。大多数医家在治疗慢性鼻窦炎急性发作时，将其当作实证鼻渊，单纯强调祛邪，忽略了固正的一面，致使正气亏虚得不到改善，邪毒易于再次入侵，疾病反复发作。

鼻窍不通是鼻渊基本病理变化，正气虚弱是发病的重要因素，贯穿疾病始终，常见的是肺脾气虚体质。宣降肺气、通窍祛浊为最基本方法。基本内服方药为：黄芩5~10g，白芷8~12g，郁金8~12g，苍耳子5~10g，辛夷6~10g，浙贝母8~15g，胆南星6~10g，藿香8~15g。

肺经风热证辅以疏风清热，加用桑叶8~15g、菊花8~15g、薄荷6~12g（后下）；肝胆湿热证辅以清肝利胆，加用龙胆草6~10g、柴胡6~12g、山栀6~10g；脾胃湿热证辅以清热燥湿，加用黄连2~3g、苍术8~10g、生薏苡仁10~30g；肺气虚寒证辅以温肺补气，加用太子参10~15g、黄芪10~15g、诃子3~5g、细辛1~4g；脾气虚弱证辅以温阳健脾益气，加用太子参10~15g、黄芪10~15g、炒白术8~12g、茯苓10~15g、干姜2~5g。

黄脓鼻涕较多者加鱼脑石10~20g（先煎），蒲公英8~12g；口臭加佩兰8~10g；头昏头痛加蔓荆子8~12g、菊花8~12g、川芎6~12g；耳鸣或耳有闭气感者加磁石15~25g（先煎）、沉香片3~5g（后下）；便秘加大黄6~8g；窦腔黏膜增厚改变明显及咽部有异物感加丹参8~12g、桃仁8~12g。中医认为“久病入络”，治疗顽固性鼻渊时，在传统辨证施治基础上配以活血化瘀药物，可以提高疗效、缩短病程。可根据头痛的部位选加适当的引经药，如巅顶痛用藳本，前额、眉棱骨痛用白芷，颞部疼痛用柴胡，后枕痛或颈背痛用葛根。

外治法

吴师机在《理瀹骈文》中指出：“外治之理即内治之理，外治之药亦即内治之药。所异者，法耳。”鼻窦炎的治疗，宣肺通窍尤为重要，所以外治药物多以“辛”为主。基本方药为：细辛10g，生麻黄15g，辛夷15g，白芷12g，蔓荆子20g，苍耳子20g，薄荷20g。此方为8~12岁儿童用量，临床视儿童年龄大小，将药量酌加增减。用法：上述药物用纱布包裹，放入陶瓷或不锈钢容器中加入2000ml凉水，浸泡30分钟后，加盖武火煎开，文火再煎15分钟，然后将面部置于容器上方，调整到适当高度谨防烫伤，然后均匀呼吸吸入蒸汽。每日2~3次，煎煮法同前，因煎煮药液减少可以再次加入适量凉水煎开后再用。用浴巾盖住头部效果更佳。此方法主要适用于8岁以上儿童及成人。

典型医案

杨某某，男，10岁。患儿素体不丰，常易感冒并发咳嗽、流涕等。此次于两周前感冒后出现鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽，自述头疼，胃纳不佳，大便稀，小便正常。来诊时见面色萎黄，鼻塞、流黄涕、咳嗽，舌质红，舌苔尖边薄白、中根厚腻，脉细。CT检查示：上颌窦炎。

辨证：脾虚湿胜，肺气不宣，鼻窍不通。

治则：宣肺通窍祛浊，兼健脾化湿。

处方：①内服方：白芷9g，辛夷6g，黄芩10g，京菖蒲3g，浙贝母10g，苍耳子9g，郁金10g，胆南星8g，藿香8g，茯苓15g，黄芪10g，杏仁10g。7剂，水煎服。②外用方：细辛10g，炙麻黄15g，辛夷15g，香白芷12g，蔓荆子15g，苍耳子20g，苦丁茶15g，薄荷20g。7剂，上药煎水外熏鼻腔，每次15~20分钟，1日2次。

二诊：经治疗后，鼻塞已解，喷嚏已止，流涕减少，鼻涕颜色变淡，唯咳嗽痰多，舌质淡，舌苔白、中根偏厚，脉细。内服补中益气丸（浓缩丸，每8丸重1.44g，相当于饮片3g），每次8丸，早晚各1次。外用方：上方加化橘红15g、前胡15g。7剂，用法同上。

按患儿素体脾气不足，运化功能失调，易内生痰湿，因于外感肺气不宣，可见鼻塞，流涕，喷嚏，咳嗽，胃纳不佳，大便稀糊等症状。痰湿郁久化热，循经上扰头目清窍故可见面色黄困、鼻塞、流黄涕、头痛等症。因此治疗当标本兼治，所以在宣肺通窍祛浊的同时加入益气健脾化湿之药。内服方中白芷、辛夷、黄芩、京菖蒲、浙贝母、苍耳子、藿香、胆南星、郁金宣肺通窍祛浊，茯苓、黄芪、杏仁健脾化湿。外用方以苍耳子散为主方，该方出自《济生方》卷五，用于风邪上攻之鼻渊，现代临床上急慢性鼻炎及鼻窦炎、过敏性鼻炎等病皆可用本方加减治疗。方中苍耳子发散风寒，通鼻窍，祛湿止痛；辛夷发散风寒，通鼻窍；白芷解表散寒，祛风止痛，通鼻窍，消肿排脓；细辛解表散寒，祛风止痛，通窍；薄荷疏散风热，清利头目，疏肝行气。所有药物皆以“辛”为主，可以宣肺通窍，苦丁茶功用为散风热、清头目。诸药合用，内外同治，共奏宣肺通窍、祛浊化湿之功，可以有效地治疗鼻渊。后期及时加大扶正力度，在疾病早期即予以扶正，急性患者在疾病中后期及时健脾补肺、固护正气，可很好地提高治疗效果。（高军 时乐 朱明馨 王洪强  江苏省仪征市中医院）