林丽珠从血分论治恶性肿瘤并发黄疸的辨证思路

中医学中的黄疸是指以身目黄染、小便发黄为主症的一种临床常见病症。在恶性肿瘤疾病中，黄疸是原发性肝癌、肝内胆管细胞癌、肝外胆管细胞癌、胆囊癌、胰腺癌等的常见并发症。恶性肿瘤并发的黄疸一般分为两类，一类是机械梗阻性黄疸，另一类是肝细胞性黄疸。对于机械梗阻性黄疸，目前临床上以手术、介入治疗为主，包括肿瘤切除、胆汁引流、胆道支架植入等。对于肝细胞性黄疸，多采用利胆、降酶、护肝等对症治疗。但临床上，很大部分患者就诊时已是肿瘤中晚期，或因高龄、体力评分较差而不能耐受手术，失去切除肿瘤的根治性手术机会，数据表明恶性梗阻性黄疸的根治性切除率仅为15%～20%[1]。胆汁引流、支架植入等治疗手段虽然可解决黄疸的问题，但并不能起根治作用，术后复发率高，有可能发生消化功能障碍、腹痛、感染、出血等情况。

中医药治疗黄疸已有千年历史，对黄疸的病因病机、发展过程、治疗已有较深的认识，中医药治疗恶性肿瘤并发的黄疸有其独特的优势。林丽珠教授（以下简称林师）是广东省名中医、全国中医肿瘤重点专科学术带头人，从事中西医结合治疗肿瘤疾病30余载，擅长中医药治疗恶性肿瘤。林师认为，在选择合适的西医治疗手段的同时，结合中医药，从血分论治黄疸往往能取得良好疗效。笔者有幸随林师侍诊两年余，发现林师治疗恶性肿瘤合并黄疸的辨证思路尤为独特，且疗效显著，现将其从血分论治黄疸的辨证思路总结如下。

1 中医病因病机

1.1 黄家所得，从湿得之

黄疸的病名最早见于《黄帝内经》。《素问·平人气象论篇》记载：“溺黄赤，安卧者，黄疸……目黄者曰黄疸。”《金匮要略·黄疸病脉证并治》记载：“然黄家所得，从湿得之”，指出黄疸病机以湿为患[2]。古代医家大多认为湿邪是黄疸发病的关键因素。湿邪既可以从外感受，亦可自内而生，如：外感湿热疫毒，为湿从外受；饮食劳倦或病后瘀阻湿滞，属湿自内生。湿邪壅遏脾胃，阻塞肝胆，致使肝失疏泄，胆汁外溢肌肤，即发为黄疸。

1.2 血脉不行，积蓄所成

《灵枢·百病始生》云：“内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六输不通，温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成也。”《圣济总录》曰：“瘤之为义，留滞而不去也。气血流行不失其部，则形体和平，无或余赘及郁结壅塞……瘤所以生。”瘀滞、毒聚、痰凝等邪聚成毒[3]。邪毒积累，日久亢盛，深入营血分，而成癌肿。如《难经本义》谓：“积蓄也，言血脉不行，蓄积而成病也。”

1.3 湿邪为患，血脉不行，发为黄疸

林师认为肝胆癌瘤并发的黄疸应结合黄疸及肝胆癌瘤两类疾病的发病特点。肝胆气血壅滞，肝胆之邪盛而犯脾，脾气运化失常而湿邪内生，蔓延全身，进一步阻遏肝胆气血及胆汁的疏泄，胆汁疏泄失常而外溢，发为黄疸。气血郁结血脉而生热，瘀热互结。因此，林师把肝胆癌瘤并发黄疸的病因病机概括为肝胆瘀热[4,5,6]，与内科疾病之黄疸不同，需从血分论治。

2 辨治思路

2.1 辨治之本———化湿祛瘀

以退黄化湿邪、利小便为黄疸的治疗大法，治疗恶性肿瘤并发的黄疸亦不可背离此原则，临证上林师常用茵陈蒿汤、茵陈五苓散、甘露消毒丹等祛湿退黄之剂。针对岭南湿热地区患者多为湿热体质的特点，林师在用药上更是擅长运用茵陈、田基黄、溪黄草等岭南道地药材以祛湿退黄，临床上往往起到事半功倍之效。林师认为，治病求因，谨守病机，对于恶性肿瘤并发的黄疸，究其病因是癌瘤所致，即体内气血瘀阻所致，瘀血是其重要的致病因素。因此在恶性肿瘤并发黄疸的治疗中除了针对应用治疗黄疸的治疗大法“化湿邪”以外，还应以血分论治，以祛瘀退黄为法，祛体内之瘀热。林师在治疗恶性肿瘤并发的黄疸是以化湿祛瘀为总体治则治法，临证上常以祛湿退黄之剂合土鳖虫、桃仁、生地黄、牡丹皮、赤芍、莪术、当归等凉血祛瘀或养血活血之品[7,8,9]。

2.2 辨治关键——辨阴阳

林师认为辨证论治是中医诊疗的核心，唯有准确的辨证施治，方能对疾病的发展及转归起积极作用。黄疸的病理性质有阴阳之分，恶性肿瘤并发的黄疸亦有阴阳之分，辨清阴阳，指导治则治法，是有效治疗黄疸的关键[10]。阴黄、阳黄在临床表现、病因病机方面不同，其相应的治法亦有所不同。

2.2.1 阳黄——清热化湿，凉血祛瘀

湿热交蒸，瘀热互结，发为阳黄。因疾病早期，癌瘤初成，或因感受湿热之邪，或因患者体质偏阳盛，体内湿邪壅滞，气血不通，癌瘤湿毒蕴结体内，与气血相搏结，化而为热，发为阳黄[11]。阳黄患者临床上多出现身目俱黄，黄色鲜明，口干口苦，心烦，胁痛，腹胀，大便秘结，舌红，苔黄腻或厚，脉弦或滑等湿热之象。总体来说，体内正气充足，邪气亦盛，治疗上应以祛邪为主，避免邪气进一步侵犯人体，导致疾病进展。故林师临证时以清热化湿、凉血祛瘀为法，常用茵陈蒿汤合甘露消毒丹以清热祛湿退黄，并辅以生地黄、牡丹皮、赤芍、莪术等清热凉血之品，起凉血活血之效。

2.2.2 阴黄———温阳健脾，养血活血

肝脾受损，中阳虚衰，发为阴黄。因癌瘤日久，湿毒之邪侵犯人体致正气耗损；或因黄疸失治，手术、化疗等抗肿瘤治疗手段损伤机体正气，肝脾受损，中阳不振，脾虚失运；或因患者体质偏寒，肝脾受损，中阳虚衰，发为阴黄[11]。阴黄临床上多出现身目俱黄，黄色晦暗不泽，或如烟熏，或肌肤淡黄，脘腹痞胀，纳谷减少，大便不实，神疲畏寒，口淡不渴，舌淡、苔白或腻，脉沉细或濡等寒湿瘀滞之象。此时邪气渐盛，从表入里，正气日渐衰弱，治疗上应以扶正为主，以温阳健脾、养血活血为法。林师临证喜用茵陈五苓散或下瘀血方，辅以白芍、当归、益母草、泽兰、红花、郁金、香附等养血活血之品。《血证论·男女异同论》曰：“盖瘀血去则新血生，新血生则瘀血自去。”林师认为，瘀血日久不散，影响气血的运行，脏腑失于濡养，功能失调，生机受阻，势必影响新血的生成，选用养血活血之品，则自然起新血生而瘀血自去的作用。

2.3 辨治精髓——辨病与辨证相结合

林师指出，肿瘤是一类常见病、多发病，无论哪种恶性肿瘤都有其一定的生物特性和规律，有其形态学变化的共同基础及病理、生理、生化改变的规律。然而，不同类型或部位的恶性肿瘤之间各自还有着自身的特殊性，在治疗中必须加以考虑。例如：肝细胞性黄疸和梗阻性黄疸均可按照上述辨证思路，以化湿祛瘀为基本法，阳黄以清热化湿、凉血祛瘀为法，阴黄以温阳健脾、养血活血为法。但是肝细胞性黄疸常伴有肝硬化，肝功能受损明显，故在治疗上应注重调和肝脾、疏肝健脾，固护正气。林师临证上常用四逆散和四君子汤以疏肝健脾。胆管癌、胆囊癌、胰腺癌所致的梗阻性黄疸，多由于癌瘤肿块压迫，胆汁排泄不畅所致，治疗时除化湿祛瘀退黄以外，亦注重消癥散结，使用散结消癥之品，如红豆杉、龙葵草、肿节风等。另一方面，体质差异亦不能忽略，针对老年患者或病久体虚之躯，治疗当注重补益肝肾，固护元气，林师常用墨旱莲、黄精、女贞子等滋补之品。

林师认为，遣方用药必须要对患者机体内外环境进行具体分析，辨清癌种、疾病分期、脏腑气血、正邪进退等变化。辨病是对疾病全过程的了解，对治疗具有整体性的指导意义；而辨证是对疾病发展过程中不同病理阶段、不同病理反应类型的辨析，以便为治疗确立更有针对性的调整措施。辨病与辨证有机结合，方能在把握疾病不同的方面，遣方用药才能取得更好的疗效。

总的来说，恶性肿瘤并发的黄疸与一般内科疾病所致黄疸不同，治疗时应谨守病机、辨证论治、辨病与辨证相结合，全面认识肿瘤，掌握肿瘤的治疗规律，揭示疾病的本质，才能取得更好的疗效。

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