林丽珠运用补阴升阳法治疗子宫内膜癌临床经验

林丽珠是广东省中西医结合临床学科带头人，博士生导师，广东省名中医，享受国务院政府特殊津贴，从事中医、中西医结合防治肿瘤工作30余年，学验俱丰。在治疗子宫内膜癌中，积累了丰富的经验，提出运用补阴升阳法治疗子宫内膜癌。笔者有幸跟师临证学习，现将其经验总结。中医人网www.tcmer.com转载分享如下：

1 病因病机

《诸病源候论》曰：“带下病者，有劳伤血气，伤动冲任脉，致令血与秽液兼带而下也。”《医宗金鉴·妇科新法要诀》谓：“带下，五色带下也，皆湿热所化也。”认识到赤白带下与湿热有关[7]。历代医家关于崩漏的病因病机表述各有不同。中医认为本病多由冲任失调、气血亏虚、血不荣经及肝肾阴虚、虚火上炎、灼伤脉络、血不循经所致[8]。林师认为子宫内膜癌既属于恶性肿瘤病范畴，又属于妇科病中的崩漏，结合两类疾病发病特点、子宫自身功能及多年的临证经验，遂将其病机概括为肝肾阴虚，冲任失调，脾胃气虚，湿热内生，瘀毒互结，本质为本虚标实，肝肾阴虚、冲任失调、脾胃气虚在本病中为主要的病机。

1.1 肝肾阴虚，冲任失调，脾胃气虚为本中医人网www.tcmer.com

《严氏济生方·崩漏论治》云：“盖肝为血之府库，喜怒劳役，一或伤之，肝不能藏血于宫，宫不能传血于海，所以崩中漏下。”肝藏血功能与女子月经来潮密切相关。林师认为肝血不足或肝不藏血时，可引起子宫异常出血，结合“肝肾同源”理论，肾精不足或肾阴虚时，阴虚阳亢，虚热虚火内生，甚至灼伤脉络，迫血妄行，也可导致子宫异常出血。同时，冲任二脉同起于胞中，冲为血海，任主胞胎，冲任二脉之盛衰受到“天癸”的调节，故林师临证时经常指出，由于某些原因引起天癸衰竭、冲任失调时会出现月经周期紊乱，甚至子宫异常出血。正如《诸病源候论》曰：“崩中者，脏腑伤损，冲脉任脉血气俱虚故也。……冲任之气虚，不能约制其经血，故忽然暴下，谓之崩中。……漏下者，由劳伤血气，冲任之脉虚损故也。”

脾主统血，脾为气血生化之源。《金匮要略注》说：“五脏六腑之血，全赖脾气统摄。”故脾的运化功能减退，则气血生化无源，气血亏虚，气之固摄功能减退，可导致子宫出血。由于脾主升清，脾气主升，子宫内膜癌出现的崩漏等下部出血也属于脾不统血的范畴。

肝肾脾和冲任二脉在维持女子月经正常来潮上起着相辅相成的作用，三者的功能失调在临床上亦常相互影响[9]。林师认为，若肾阴亏虚，则精血虚少，冲任血虚；肝不藏血，血为气滞，血海蓄溢失常，冲任失畅，瘀血内生，久成癥瘕；脾气不足，血失统摄，冲任不固，而致崩漏。

1.2 湿热内生，瘀毒互结为标中医人网www.tcmer.com

《诸病源候论·崩中漏下候》曰：“崩而内有瘀血，故时崩时止，淋漓不断。”《女科正宗·湿痰崩漏》言：“盖浊气盛，郁遏久，即成湿热，迫血妄行。”林师认为，湿热与瘀毒在子宫内膜癌的发生中起着主要的作用。湿浊蕴久化热，热入营血，血热搏结，血运不畅，瘀滞于胞宫。湿热阻滞，影响气的流通，形成局部或全身的气机不畅或气滞，而血液的循行，有赖于心气的推动，肺气的宣发布散，肝气的疏泄条达，所以湿热阻滞时，气滞血行不利、血行迟缓而形成血瘀，甚至停留于经络，结成瘀血。“瘀血不去，新血不生”，瘀血留于胞宫，渐成癥积，蕴结日久成为癌毒。

2 临证发微中医人网www.tcmer.com

2.1 强调补阴升阳来调理冲任

《景岳全书》谓：“凡治此之法，宜审脏器，宜察阴阳。……故凡见血脱等证，必当用甘药，先补脾胃以益生发之气。盖甘能生血，甘能养营，但使脾胃气强，则阳生阴长，而血自归经矣。故曰脾统血。”《血证论·崩带》指出：“崩漏者……古名崩中，谓血乃中州脾土所统摄，脾不摄血，是以崩溃……。治法总以治脾为主……凡是崩中，此为正治。”林师分析历代医家医著并结合多年的临床经验，认为脾气主升，脾主升清，脾主统血；肝肾阴液相互滋生，肝阴充足，则下藏于肾，肾阴旺盛，则上滋肝木。脾胃功能正常，肝肾阴液充足，阳升阴降，阳生阴长，冲任二脉功能正常，可以有效防止血液溢出脉外，避免出现崩漏等下部出血症状。子宫内膜癌患者多脾气亏虚，脾不升清，统血无权，冲任不固或肝肾阴虚，阴虚内热，阴络受损，冲任失调。临床上用药应补阴升阳来滋补肝肾，大补脾胃升发之气。治疗上以四君子汤为基础，并采用岭南健脾生髓膏方（组成有龟甲160 g，鳖甲160 g，鹿角霜120 g，枸杞子120 g，黄精120 g，锁阳120 g，女贞子160 g等），肝肾阴虚者予二至丸。

2.2 兼以祛湿热、消瘀毒

《妇人大全良方·崩暴下血不止方论》云：“血崩乃经脉错乱，不循故道，淖溢妄行，一二日不止，便有结瘀之血，凝成窠臼；更以药涩住，转见增剧。……去故生新，自能平治。”林师认为湿热阻滞，瘀阻脉络，血不循经，离经而行，治疗子宫内膜癌应分清标本缓急，急则治其标，缓则治其本，当患者湿热瘀毒症状明显时，如出现阴道出血淋漓不尽、带下赤白相间、少腹坠痛、舌苔黄腻、脉滑数，或浊血淋漓、色瘀暗、腹部疼痛、小腹肿块、舌暗瘀[10]，应在补阴升阳的基础上，辨证采用桂枝茯苓丸消癌方来祛湿热，消瘀毒，组成为桂枝、茯苓、牡丹皮、桃仁、芍药、土鳖、桃仁、薄树芝、龙葵、肿节风等。《金匮要略论注》谓：“药用桂枝茯苓丸者，桂枝、芍药，一阴一阳，茯苓、丹皮、一气一血，调其寒温，扶其正气。桃仁以之破恶血消癥癖，而不嫌伤胎血者，所谓有病则病当之也。患症之初必因寒，桂能化气而消其本寒；癥之成必挟湿热为窠囊，苓渗湿气，丹清血热，芍药敛肝血而扶脾，使能统血，则养正即所以去邪耳。”并加以桃仁、土鳖虫攻坚破积，龙葵草、肿节风清热解毒，活血祛瘀，薄树芝补肺益肾，扶正培本。林师指出，子宫内膜癌患者多病情复杂，治疗上应结合临床，进行随症加减：阴道出血量多者，加大蓟、小蓟、墨旱莲、茜草、三七粉、侧柏叶等；带下量多者，加栀子、蒲公英、薏苡仁等；口干欲饮者，加葛根、麦冬、玉竹等；心烦易醒者，加灯芯草、黄连、夜交藤、酸枣仁等；小腹疼痛者，加八月札、桃仁、乌药、香附、木香等。

3 验案举隅中医人网www.tcmer.com

患者，女，64岁，2015年3月6日初诊。主诉：发现子宫内膜癌11个月余。患者于2014年4月6日因“绝经后阴道反复出血6个月”到当地医院就诊，考虑子宫内膜癌可能。于2014年4月10日行“腹式全宫+双侧附件切除术”，术后病理示：子宫内膜高至中分化腺癌，浸润浅肌层，浸润深度5 mm,ER(+++),PR（+++），术后未行放化疗。现症见：患者诉双髋部稍麻木感，神疲乏力，口干口苦，其余未见明显不适，胃纳一般，睡眠差，难以入睡，二便调；舌淡红苔少，脉细沉。中医诊断：癥瘕，辨证：肝肾阴虚兼脾胃气虚证；西医诊断：子宫内膜癌术后（高至中分化腺癌）。治法：滋补肝肾，大补脾胃升发之气。予四君子汤合二至丸加减，处方：党参25 g，白术15 g，茯苓25 g，女贞子20 g，墨旱莲20 g，山慈菇15 g，半枝莲30 g，龙葵30 g，肿节风30 g，红豆杉6 g，炒酸枣仁15 g，法半夏15 g，猫爪草30 g，土鳖虫6 g，桃仁10 g，甘草6 g。1剂/d，水煎服。并予配合口服贞芪扶正颗粒，1袋/次，2次/d；安康欣胶囊，5粒/次，3次/d。

2诊：2015年6月8日，患者诉双髋部麻木感较前缓解，仍感神疲乏力，汗出多易感冒，嗳气无反酸，偶脘腹部胀闷不舒，口干口苦，胃纳一般，睡眠差，难以入睡，二便调；舌淡红苔薄白，脉缓。治疗上继续滋补肝肾，大补脾胃升发之气以补阴升阳，予前方去女贞子、墨旱莲，加杜仲15 g以补益肝肾，黄芪30 g、防风10 g以益气固表，郁金15 g、香附15 g以疏肝理气和络。服法同前，并继续配合贞芪扶正颗粒、安康欣胶囊口服。

3 诊：2015年8月17日，患者诉神疲乏力较前缓解，左侧腰部疼痛，伴下肢放射痛，脘腹部胀闷不舒同前，甚至程度有所加重，大便质偏烂，小便调，口干口苦，胃纳一般，睡眠差；舌淡红苔白腻，脉滑。治疗上以化湿行气，疏肝和络止痛，处方：海金沙、猫爪草、龙葵、肿节风各30 g，山慈菇、香附、郁金、川楝子、枳壳、佛手、莱菔子各15 g，木香、厚朴、桃仁各10 g，红豆杉、砂仁、土鳖虫、甘草各6 g。煎服法同前法。继续予以贞芪扶正颗粒、安康欣胶囊口服。

服药后患者自觉症状改善，坚持门诊中医药治疗，基本予四君子汤合二至丸加减以补阴升阳。术后情况控制稳定，多次复查肿瘤相关指标、盆腔B超及盆腔增强CT，均未见明显异常，随访至2019年6月18日。患者子宫内膜癌术后5年余，未行放化疗，以中医药治疗为主，生活如常人，KPS评分90分。

按语：此例为子宫内膜癌术后患者，初诊时症见双髋部稍麻木感，神疲乏力，口干口苦，其余未见明显不适，胃纳一般，睡眠差，难以入睡，二便调，舌淡红苔少，脉细沉。四诊合参，辨为肝肾阴虚兼脾胃气虚证。肝肾阴虚，阴津亏损，髓海空虚，则见双髋部稍麻木感，口干口苦；脾胃气虚，气血生化无源，肢体失养，气血不能荣心，则见神疲乏力，胃纳一般，睡眠差，难以入睡。故治予四君子汤合二至丸加减以滋补肝肾，大补脾胃升发之气，复加山慈菇、半枝莲、龙葵草、肿节风、红豆杉攻毒抑瘤，酸枣仁养心安神，土鳖虫、桃仁祛瘀通络，法半夏、猫爪草除痰散结通络。服药后双髋部麻木感较前缓解，2诊时患者仍神疲乏力，汗出多易感冒，嗳气无反酸，偶脘腹部胀闷不舒，继用前法，去女贞子、墨旱莲，加杜仲以加强补益肝肾之效，玉屏风散以固表止汗，郁金、香附以疏肝理气、和胃降逆。3诊时患者诉左侧腰部疼痛，伴下肢放射痛，脘腹部胀闷不舒同前，甚至程度有所加重，大便质偏烂，在前方基础上加海金沙、川楝子、佛手疏肝理气止痛，枳壳、木香、厚朴宽中下气降逆。患者门诊随诊，整个中医辨证施治过程谨遵补阴升阳法，无疾病生存期达5年2个月。