林丽珠从血分论治恶性肿瘤并发黄疸的辨证思路

3 分期论治原发癌瘤

对于恶性肿瘤所致的黄疸，最根本的还是针对原发癌瘤的治疗。林师提倡分期综合治疗原发性肝癌。肝癌在早期、中期、晚期均有鲜明的疾病特点，肝癌初期，邪实而正未虚，辨证多见肝郁气滞、脾虚湿困或肝胆湿热，治疗应以祛邪为主，重在行气解郁、调和肝脾；肝癌中期，随着疾病的发展，邪气入里，正邪交争，肝气失疏，气郁化热，血行瘀滞，临证多见肝热血瘀，治疗应扶正与祛邪并举，重在清肝泄热、活血祛瘀；病至晚期，邪盛而正虚，肝肾阴虚，治疗应以扶正为主，重在养阴柔肝、滋水涵木。原发性肝癌合并黄疸一般出现在疾病中晚期，针对原发性癌瘤的治疗应扶正与祛邪并举，或以扶正为主，在清肝泄热、活血祛瘀的同时，不忘养阴柔肝，滋水涵木，切不可一味盲目祛瘀攻邪[12]。

4 验案举隅

4.1 验案1

患者，男，66岁，2017年12月6日初诊。主诉：身目黄染1个月余。患者2017年11月8日因“腹痛、腹泻”就诊，查CT示：肝硬化，肝右叶原发性肝癌伴肝内多发转移（较大层面大小约195 mm×114 mm），肝门区及胃小弯旁见多发增大淋巴结，考虑淋巴结转移。2017年11月15日肝肿物穿刺活检病理提示：考虑肝细胞癌。免疫组化：Nepatocyte(-),CK7（少数+），CK19（少数+），CD34（间质血窦内皮毛细血管化），甲胎蛋白（AFP)(-),Ki-67（约40%+），符合低分化肝细胞癌。2017年12月2日生化检查示：天门冬氨酸氨基转移酶（AST)76 U/L，丙氨酸氨基转移酶（ALT)27 U/L，总胆红素（TBIL)54.7μmol/L。刻诊：患者神清，精神疲倦，身目黄染，纳差，口干口苦，小便黄，如茶色，大便正常，眠差；舌暗红，有瘀斑，苔白，脉弦数。西医诊断：原发性肝癌（肝细胞癌伴肝内、淋巴结多发转移，T3N2Mx）。中医诊断：积聚（积证），黄疸（阳黄）；辨证：肝热血瘀证。治以清热祛湿解毒，凉血祛瘀。处方：酒女贞子15 g，墨旱莲15 g，茜草15 g，土鳖虫6 g，桃仁10 g，山慈菇15 g，半枝莲30 g，龙葵30 g，肿节风30 g，牡丹皮15 g，生地黄20 g，鸡内金15 g，姜厚朴15 g，麸炒枳壳15 g，醋鳖甲（先煎）20 g，甘草6 g。20剂，1剂/d，水煎服，早晚分服。

2诊：2017年12月24日，患者神清，精神可，身目黄染较前消退，胃纳可，无腹痛腹胀，无恶心呕吐，大便次数较前增多，约4～5次/d，小便色清，量可，眠差；舌暗红，苔白腻，脉弦细。2017年12月20日生化检查示：AST 34 U/L,ALT 25 U/L,TBIL28.7μmol/L。处方：土鳖虫6 g，桃仁10 g，山慈菇15 g，半枝莲30 g，龙葵30 g，肿节风30 g，鸡内金15 g，麸炒枳壳15 g，甘草6 g，熟党参25 g，白术15 g，茯苓25 g，泽泻15 g，山药15 g，陈皮10 g，法半夏10 g，藿香15 g，桂枝10 g，白芍15 g。20剂，1剂/d，水煎服，早晚分服。

3诊：2018年1月20日，患者神清，精神可，身目无黄染，胃纳可，无腹痛腹胀，无恶心呕吐，大便约2次/d，小便色清，量可，眠一般；舌暗红，苔薄白，脉弦。2018年1月17日生化检查示：AST 28 U/L,ALT 21 U/L,TBIL 17.6μmol/L。处方：土鳖虫6 g，桃仁10 g，山慈菇15 g，半枝莲30 g，龙葵30 g，肿节风30 g，麸炒枳壳15 g，甘草6 g，熟党参25 g，白术15 g，茯苓25 g，女贞子20 g，墨旱莲20 g，生地黄20 g，牡丹皮15 g，柴胡15 g，白芍15 g。20剂，1剂/d，水煎服，早晚分服。此后患者肝功能指标逐渐下降至正常，规律中药治疗，定期复诊，无再发黄疸。

按语：患者为新发原发性肝癌，未行系统抗肿瘤治疗。患者初诊时肝功能异常，高胆红素血症，症状表现为身目黄染、小便黄如茶色，兼见口干口苦。四诊合参，辨病为积聚（积证）和黄疸（阳黄），辨证属肝热血瘀证。由于湿、热、瘀、毒胶结体内，积而成块，发为癌瘤。体内湿热瘀阻，癌瘤积聚而成，则加重气血运行不畅，气血不畅，久则成瘀，瘀血积于脉络，溢出脉络，则见身目黄染、小便黄如茶色。瘀热互结肝胆，胆汁外溢，则见口干口干苦。患者舌暗红，有瘀斑，苔白，脉弦数为体内瘀热互结之象。本病属早期黄疸，邪气虽盛，但正气尚存，邪未入里。治疗上宜以祛邪为要，以清热祛湿解毒、凉血祛瘀为法。方中土鳖虫、桃仁为活血祛瘀之良药，祛肝胆之瘀毒，使肝胆气血疏泄有度，胆汁行于胆道而黄自退；茜草、牡丹皮、生地黄凉血祛瘀，清肝热且祛瘀，进一步解除肝胆之瘀热互结；治病求本，患者黄疸，究其根本乃癌瘤邪气内盛所致，予山慈菇、半枝莲、龙葵、肿节风等以清热解毒，消癥抑瘤；肿瘤患者体质本虚标实，在攻邪时，注意固护正气、滋补肝肾，故在祛邪的同时，予女贞子、墨旱莲补益肝肾。2诊时，黄疸较前明显消退，但大便次数较前增多，考虑首方重用活血祛瘀及清热凉血之品，攻逐之力骏，而肿瘤患者体质属本虚标实，攻邪时伤及脾胃，脾失温煦，运化失职，水谷不化，湿滞内生，遂成泄泻。故以祛瘀退黄为法以外，亦重视健脾祛湿，固护脾胃之气，方中加用健脾益气之基础方四君子汤及陈皮、法半夏等调和脾胃之品。3诊时，大便恢复正常，黄疸消退，一般情况较前好转，林师的治疗重心转变为原发癌瘤。考虑患者病至中晚期，邪盛但正气尚存，辨证属肝热血瘀，兼有肝肾阴虚，虚实夹杂，治疗以扶正祛邪并举，继续沿用四君子汤以固护脾胃之气，加用调和肝脾之祖方四逆散以疏肝解郁，透邪升阳；两方联用肝脾兼顾，优势互补；女贞子、墨旱莲、生地黄等补益肝肾。该患者初诊时，全方重用活血化瘀之品，体现了林师祛瘀以退黄的治法，从血分论治黄疸的辨治思路。2诊时，考虑患者无法耐受峻猛攻邪之法，及时调整用药，以调和肝脾，固护胃气为主。待黄疸消退，肝功能好转，治疗重心当转变为按分期论治的原则治疗原发肿瘤。

4.2 验案2

患者，男，54岁，2018年3月26日初诊。主诉：身目黄染2个月余。患者2017年10月诊断为“原发性肝癌”，2017年11月行TACE术治疗，术后服用阿帕替尼靶向治疗。后因无法耐受副反应，自行改服索拉菲尼治疗，并于2018年1月行第2次TACE术。2018年1月20日复查ALT:18 U/L,AST:113 U/L,AFP>2000 mg/L。2018年3月5日复查CT示：原发性肝癌碘油栓塞后，原发病灶较前增大，病灶内及周边仍有血供，考虑腹膜及腹膜后转移；门静脉多发癌栓和血供。刻诊：身目黄染，腹胀，呃逆反酸，疲倦乏力，右下肢乏力，纳差，夜寐欠安，大便1次/d，质稀，小便黄；舌暗淡，苔白润，脉数。近1个月体重下降2kg。西医诊断：原发性肝癌合并黄疸。中医诊断：积聚（积证），黄疸（阴黄）；辨证：寒湿困脾证。治以温阳健脾，养血活血。处方：土鳖虫6 g，桃仁10 g，北柴胡15 g，白芍15 g，麸炒枳壳10 g，泽泻15 g，车前子15 g，茜草15 g，醋莪术10 g，茯苓25 g，白术15g，山慈菇15 g，半枝莲30 g，龙葵30 g，肿节风30 g，甘草6 g。14剂，1剂/d，水煎服，早晚分服。

2诊：2018年4月18日，患者神清，精神可，身目黄染较前消退，无呃逆反酸，无腹胀腹痛，胃纳较前改善，大便成形，一二日一行，小便色清，量可；舌暗淡，苔白，脉弦。予前方14剂，1剂/d，水煎服，早晚分服。

3诊：2018年5月3日，诸症好转，但身目仍黄染。予前方加当归、香附等养血活血之品，守方巩固3个月。

4诊：2018年8月3日，患者神清，精神可，身目黄染已消退，无腹胀腹痛，胃纳一般，大便1～2次/d，质偏软，小便正常；舌暗，苔白，脉弦。处方：土鳖虫6 g，桃仁10 g，北柴胡15 g，白芍15 g，麸炒枳壳10 g，茯苓25 g，白术15 g，山慈菇15 g，半枝莲30g，龙葵30 g，肿节风30 g，甘草6 g，当归10 g，香附10 g，女贞子20 g，墨旱莲20 g。14剂，1剂/d，水煎服，早晚分服。嘱患者继续服用索拉菲尼联合中药治疗，定期复查。

按语：患者是原发性肝癌经2次TACE术联合靶向治疗后病情进展，原发灶增大并出现腹膜转移、门静脉癌栓。肝功能受损，癌栓梗阻肝内胆管，胆汁淤积，发为黄疸。患者初诊时症见：身目黄染，小便黄，兼见纳差，疲倦乏力，大便质稀；舌暗淡，苔白润。四诊合参，辨病为积聚（积证）和黄疸（阴黄），辨证为中阳不振，寒湿困脾。本病属中晚期黄疸，缘患者积聚日久，湿毒之邪郁积体内日久，由表入里，已进一步侵犯人体正气，故身目黄染，小便黄；加之介入、靶向治疗等抗肿瘤手段进一步损伤机体正气，使肝脾受损，中阳不振，湿邪困遏脾胃，故纳差、疲倦乏力、大便质稀。治疗上应以扶正为要，宜以温阳健脾、养血活血为法。方中尤其注重固护正气、温阳健脾疏肝，重用茯苓、白术健脾益气；柴胡、白芍、枳壳疏肝健脾；土鳖虫、桃仁活血祛瘀，祛肝胆之瘀毒，使肝胆气血疏泄有度，胆汁行于胆道而黄自退；白芍、茜草、莪术等凉血祛瘀，解除肝胆之瘀热互结；治病求本，患者黄疸，究其根本仍为癌瘤所致，予山慈菇、半枝莲、龙葵、肿节风等以清热解毒，消癥抑瘤。患者服药1月后，虽症状有所缓解，但仍身目黄染，考虑患者正气虚弱，瘀邪非短期内可清，应加强活血之力又不可逐瘀太过，破血伐气，故予当归、香附养血活血之品缓缓行血逐瘀，养新血而挫旧瘀。服药3月后，患者黄疸消退，正气恢复，嘱其继续服用索拉菲尼靶向治疗，但考虑患者体质本虚，中药加予女贞子、墨旱莲等补益肝肾之品，预防靶向药物在杀伤肿瘤的同时，挫伤人体正气。本案病机为中阳不足，正气亏虚，林师在治疗时以固护肝脾正气为重点，辅以祛瘀活血以退黄。待黄疸消退，治疗重心转变为原发癌瘤，慎重选择靶向药联合中药，遣方用药时除了加强抑瘤以外，还不忘扶正固本，预防靶向药物损伤机体正气，体现了林师参透中西，全局观念，整体出发的灵活辨证思维。

两案之病虽同为黄疸，但其病机、病性却不尽相同，其治法亦有所不同。林师擅长从血分论治黄疸，提倡祛瘀以退黄，但在临证中告诫笔者应灵活辨证，辨清阴阳、辨病与辨证相结合，谨守病机，不可一味盲目祛瘀攻邪。

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