李家庚治痹证经验

     李家庚，男，湖北中医学院伤寒教研室主任，是湖北省重点学科中医临床基础学科带头人。幼承庭训,专攻歧黄,精于伤寒,善用经方和时方诊治各种疾病,著述甚丰。学生有幸聆听教诲,获益匪浅。兹整理随李师临床验案三则于次,以供同道参考。

　　“痹”首见于《黄帝内经》，在《素问·痹论》谓“风寒湿三气杂至，合而为痹也”。经历代医家归纳总结，凡是由于风、寒、湿、热等外邪侵袭人体、闭阻经络、气血运行不畅所导致的以肌肉、筋骨、关节发生酸痛、麻木、重着、屈伸不利或关节肿大等为主要临床表现的病症均属痹证范畴。湖北省中医院李家庚教授从事临床30余载，尤善诊治疑难杂症。现将其治疗痹证的经验略述如下。

　　痹证病因多为外邪侵袭，脏器亏虚，气血不和。外邪是指风寒湿（热）之邪，袭于肌腠经络，滞留于关节筋骨，导致气血痹阻而发为风寒湿（热）痹。“其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹”（《素问·痹论》）。风邪不能独伤于人，湿邪黏滞，风湿之邪易与他邪相合侵犯人体。

　　痹证患者多有肝肾脾亏虚。脾主肌肉四肢，为气血生化之源，乃后天之本；肝主筋，主血乃罴极之本；肾主骨，内舍元阴元阳，乃先天之本。肝肾脾三脏的亏虚乃痹证的发病根本，三脏受累更易超成气血亏虚，肌肉筋骨失养，如此甚者肌肉萎缩，关节肿大变形。

　　《类证治裁》曰：“诸痹……良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内侵，正气为邪气所阻，不能宣泄，因而留滞，气血凝滞，久而成弊。”气血不和可从两方面来谈：一是气血不畅，痹证初起，风寒湿邪阻滞经脉，气血瘀阻，运行不畅；二是气血亏虚，痹证日久，邪气耗损人体正气，导致气血亏虚，同时正气亏耗，气血运行更为不畅，进一步影响正气，导致气血更为亏损，如此恶性循环。

　　祛风散寒 邪正兼顾

　　久病虚者，肝肾不足，筋骨不健，气血两虚，筋骨失养，肢体关节屈伸不利，但这并不意味患者仅是虚证，因为此时痹证既可因外邪侵袭，日久致虚，也可因素体亏虚，外邪侵入致病，该病患者多是虚实夹杂。则可酌用经方附子汤、防己黄芪汤、黄芪桂枝五物汤，合时方验方如独活寄生汤、活络效灵丹、四妙散、四藤汤、止痉散化裁。既益气血以治其虚，又可祛风散寒以治其实，邪正兼顾。

　　活络通痹 用藤类药

　　李家庚教授在治疗痹证时使用藤类药颇有经验。他认为藤类药有通经活络、祛风除痹的作用，在痹证的治疗中发挥了独特疗效，处方用药中必不可少。李老师最常用的藤类药有四味，即：海风藤、络石藤、忍冬藤、鸡血藤。海风藤辛苦微温，祛风湿，通络止痛，为治疗风寒湿痹，肢节疼痛，筋脉拘挛，屈伸不利的常用药；络石藤苦微温，祛风通络，凉血消肿，治风湿痹痛有热象者，且散风通络，善走后背、多治肩背痛，《要药分剂》曰：“络石之功，专于舒筋活络，凡病人筋脉拘挛不易伸屈者，服之无不获效”；忍冬藤味甘性寒，有清热疏风，通络止痛之功，常用于风湿热痹，关节红肿疼痛，屈伸不利者；鸡血藤味苦性温，行血补血，舒筋活络。上述药物用于治疗有瘀血阻络的肢体关节痛，为达到较好的临床效果，李老师一般是将四藤合用，剂量一般10克～15克。李老师有时也会加上夜交藤，我认为是根据患者的睡眠情况而言，但夜交藤除安神的作用外，还有通经络、除痹痛之功效，可用于风寒湿痹。

　　痹证阻络 用虫类药

　　痹证者，风寒湿热瘀交阻，营卫气血受阻不通，疼痛难忍，一般草木祛风除湿之品，均难奏效，必须用虫类药。虫类的特性是行走攻窜，用以通经达络、舒逐搜剔，胜于草木植物之品。叶天士创立了“久病入络”之说，提出了“久则邪正混其间，草木不能见效，当以虫蚁疏通逐邪。”李教授治疗痹证时也体现了这一学术思想，强调虫类药不可取代。李老师常用的几味虫类药有：全蝎、僵蚕、蜈蚣、制水蛭、蜈蚣、炒地龙等，其中全蝎和僵蚕最为常用。全蝎善于通络止痛，对风寒湿痹久治不愈、筋脉拘挛的顽痹作用颇佳；僵蚕味辛行散，能祛风化痰、通络止痛。在虫类药中李老师以该两味药为主，百病多由痰作祟，痰常与他邪互结，瘀阻脉络，全蝎与僵蚕合用，可加强通络止痛的作用；蜈蚣搜风定痉，走窜通达，也为治疗痹证的要药；地龙性为便寒，有通经活络，清热利水之功，对于风湿热痹或下肢痹痛者尤为适宜；水蛭咸苦入血，破血逐瘀力强。临床上若痹证日久疼痛尤甚者，加用蜈蚣以增强走窜之力；瘀血剧痛者，与水蛭合用加强逐瘀之力。虫类药不仅具有搜剔之性，而且还含有异体蛋白，对机体的补益调整有独特作用。

　　调和气血贯穿始终

　　痹证以气血运行不畅为主，“不通则痛”，须行气活血；后期邪气耗损正气，以气血亏虚为主，“不荣则痛”，须补益气血。在痹证的发生、发展、转归的各个环节均可见气血不和的表现，因此，李老师在治疗痹证的全程均强调气血的调和。李老师临床上常用的调和气血的药物有：丹参、赤白芍、当归、乳香、没药、炒枳壳、香附、桃仁、红花，鸡血藤等，而且这其中有些药物常以对药的形式出现。

　　丹参是李老师治疗痹证的贯用药物，《本草便读》曰：“丹参，功同四物，能祛瘀生新，善疗风而散结，性平和而走血……补血之力不足，活血之力有余，为调理血分之首药”常用剂量一般为15克，赤芍与白芍多以对药的形式出现，二药的主治略同，但白芍有敛阴益营之功，赤芍则有散邪行血之功，二者相配，补中有泻、泻中有补、散中有敛、敛中有泻、祛邪而不伤正，对于痹证治疗极为有效。李老师用量一般为15克～20克。炒枳壳和制香附也是李老师调理气血的常用对药，枳壳有破气消积之功，其性寒，经炒后可制约其寒性；制香附，气香而能窜，味辛而能散，微苦能降，微甘能和，性平而无寒热之弊，炒枳壳与制香附可平和行气、利气，为李老师最为常用的调理气机的药对。

　　我国清代活血化瘀名家王清任在《医林改错》一书中首创“痹证有瘀血说”。活血化瘀既能通经活络、除痹止痛：又能令血行风自灭，血活湿亦行，是治疗痹证的重要法则。

　　注重顾护脾胃

　　处方用药均不忘顾护脾胃是李教授诊治疾病的又一大特色，这一特点也贯穿于痹症的诊疗始终。一方面，脾胃为后天之本，脾胃健则五脏皆荣，脾胃弱则五脏俱损，加入顾护脾胃的药物有利于脾胃的健全，而脾胃的健全则有利于疾病的治愈；另一方面，脾胃是接受药物的重要转输脏器，在用药过程中，因药物本身副作用或患者本身对药物的耐受情况，或多或少会损害到脾胃，加入顾护脾胃的药物则可免去后顾之忧。李老师常用的顾护脾胃的药物有：砂仁、炒山楂、炒神曲、炒鸡内金、茯苓等。