详察形候、纤毫勿失--名医精细辨证谈

      20世纪70年代，广西中医学院会诊一病例。患者是一老干部，发烧40多天不退。用过各种抗生素，服过不少中药，体温始终不降。于是请全院的名医会诊。就在大家聚精会神讨论病情各抒己见的时候，林沛湘老中医注意到一个细节：病人从暖瓶中倒了一杯水，马上就喝下去了。当时天气很热，喝些水是正常的。林老悄悄的用手触摸了一下杯子，发现还在烫手。热天喝这样烫的水，说明体内大寒，仅此一点，病情就明白了。于是，林老力排众议，以少阴病阴寒内盛，格阳于外论治，处以四逆汤加味，药用附子、干姜、肉桂，一剂而体温大降，几剂后体温复常。

　　这个病例很说明问题。西医看病，靠的是化验、影象学等检察手段，重视的是客观依据，往往忽略医生的主观能动作用；中医看病，靠的是望、闻、问、切四诊合参，重视的是病人的主观感觉和医家的积极思索，这需要医家细致观察，用心体会。正如孙思邈所言：“省病诊疾，至意深心，详察形候，纤毫勿失，处判针药，无得参差。虽曰病宜速效，要须临事不惑，惟当审谛覃思(审慎分析，深入思考之谓) 。”这里，“至意深心，详察形候，纤毫勿失”，提出了医家诊察疾病的高标准要求，即用心——至意深心；全面——详察形候；仔细——纤毫勿失。上案中，林沛湘老中医正是注意到病人虽然发烧却“喜饮热水”这一细节，才断定此案乃是“阴寒内盛，格阳于外”引起，透过现象，看到真寒假热的病机本质，用四逆汤本属对证之方，故而应手取效。四逆汤乃温阳救逆第一方，凭心而论谁都会用，但本案中，别人都没看出来该用，这就是林老中医的高明之处，而他靠的就是细心。

　　一般而论，中医之难，不在于治病，而在于认证识病。病证认对，病机找准，用药一般都不致于出格，除非你是一介庸医。名医能治好常医治不好的病，不见得用药有多独特新颖，主要还是在识证认病方面能动脑筋，肯下功夫。这个功夫，无非就是孙思邈所提倡的用心、全面、细致而已。换句话说，名医之所以为名医，能治疑难病，可能就在于在诊病识证上多下了一些精细功夫。干祖望老先生对此很重视，他说：“吹毛求疵，尽量找一些不受人们注意的小小变异之处，加以特别重视。不放过那些细碎琐事，平时不加注意的那些不起眼的变化，顺藤摸瓜，会发现出很大的事来。” 著名医家张孝骞院士也说过：“诊断疾病的工作，就是侦探破案工作，哪怕一点小线索也不能丢失。”看来即使西医也强调精细诊察的原则。

　　下面列举一些案例，看看用心精细辨证的理念，被名医们发挥得何等出色。

　　汤御龙，清代乌程县名医，治病能别具匠心，独出心裁。曾有二人凌晨争吵，互相拉扯到一起，其中一人忽僵卧不醒，急延汤御龙诊之。测其胸前尚温。询之，并未殴斗。后切其脉，沉思良久，急取川椒、使君肉煎汤灌之，须臾而醒，下蛔虫一升许乃愈。询其故，曰：视其身体无一处伤，且也确未殴斗，脉也并无死象，而面色发青，形体羸瘦，故断为虫积发作，促成厥逆。幸而未脱，故得愈之。

　　按：争吵拉扯之中，忽然仆倒，无非斗殴，抑或气厥，但汤医“沉思良久”，均予排除。望闻问切，四诊合参，可谓“详察形候”矣。审视“面色发青，形体羸瘦”，确为肝病之色，辨得蛔厥之症，投药取效自在情理当中。

　　范文甫诊病处处留心，常能从细微末节中察出病源。有一病家全家人均患皮疹，他医用硫磺等治之更甚。范至其家，见其水缸盖上放有许多晒制信石，因问：“合家吃此水乎？”答曰：“是。”由此认定系信石之毒所致。惟防风可解，令从皮肤外达。遂以单味防风煎服，果然得愈。

　　又慈城冯某，素患饮疾，夏月发病，长期低热不退，他医曾用甘温除热法治之无效。往求范氏诊治。范处以附子理中汤，人告之已服此方多帖。范氏告曰：忌葱，并谓知犯戒否？原来范氏诊前见其桌上有葱烤鲫鱼一盆，询知病人平素嗜食之。而葱与方中炙甘草之蜜相反。病人尊嘱用药果然热退病愈。

　　按：此二案例，前者医生未识病源，后者未察服药犯忌，故而无效。范氏用药均不稀奇，而能收效，皆由细微小事中察出病源或投药不效原因，可谓“至意深心”矣。

　　名医冉雪峰以辨证精细，“析入微芒”而为人称道。某年，武汉流行霍乱，有夏性夫妇均受染易，同一天发病，都是大吐大泻，汗出，四肢厥逆，六脉俱无，腹痛转筋，症状相似，似乎病情相同。但冉细心诊查，发现一个是苔白、津满，不多饮，喜热，吐泻之物不很臭。另一个则是苔黄、津少，大渴，饮冷不休，吐泻之物甚臭。因而考虑为一人偏寒，一人偏热。前者用四逆汤温补，后者用甘露饮清热。三剂后，夫妇吐泻均止，四肢转温，六脉皆出，二人均获痊愈。

　　按：同是霍乱，夫妇一同发病，似乎可用相同治法。但冉雪峰辨证“析入微芒”，察出同中之异，寒热之别，因而同病异治，均获良效，尽显“详察形候，纤毫勿失”功夫。

　　高辉远曾治一高烧病人，男，23岁。暑季发热已4天，体温39.4℃，身大热，汗大出，口渴，脉洪大，一派阳明大热之象。此前某医投以白虎汤，自期必效。可是连服二剂而壮热不退。高临诊细察，见患者舌中心有白腻苔如拇指大，又诉胸闷，投以苍术白虎汤，两剂热退病愈。盖舌中心拇指大白腻苔，提示热中夹湿，湿阻中焦，治应清热燥湿，仅于白虎汤中加一味苍术，而取佳效。

　　按：前医“自期必效”之方，用之却无效，高辉远仅于前方添加一药，竞收全功，二者就差在观察细否之间。舌中一点白腻苔，确属纤毫之迹，留心与否，即见名医、常医高下之分。