陈文伯辨证治疗小儿哮喘临床经验

1 肺脾肾三脏虚衰为基本病机

陈老认为小儿哮喘的发生，主要为内外因两大类。内有“夙饮留痰”内伏于肺，遇外感、饮食、情志以及劳倦等外因引触而发。外因引动内因，导致痰阻气道，肺气上逆，失于肃降，痰气搏结于气道而致咳喘痰鸣等哮喘诸证。病证之初以实证为主，病久反复发作，伤及肺脾肾三脏，病证由实转虚。肺气亏虚，津液输布失责而生痰浊，肺虚卫外不固，易受外邪侵袭；小儿形体未充，脾气不足，脾虚水液代谢失常，内生痰湿，上贮于肺；肾为先天之本，主纳气，肾气不足，摄纳失责，肾失气化，水气上泛，聚饮为痰。本虚即为肺脾肾三脏俱虚，痰饮内伏，导致肺脾肾俱虚衰，肺脾肾虚衰又加剧痰浊内生，夙痰伏肺，正气不足，卫外不固，易受外邪而发病。

2 治疗当补益肺脾肾辅以祛邪平喘

哮喘已发，以攻邪为主。未发，以扶正为要。陈老在临证中也是遵循此法，更重视标本兼顾，以扶正为主，祛邪为辅，提出肺脾肾三脏同补，贯穿哮喘治疗各期，以益肺固表、健脾化痰、补肾纳气为治法。脾气健运，以阻痰源；补益肺气，使肺气足而后能生水；补肾纳气，则水旺肺气下行，而肾气上接，喘证可除。

益肺固表：小儿肺常不足，卫外不固，易受外邪侵袭，引动伏痰而致哮喘发作，缓解期则以玉屏风散加减以补肺固卫。

健脾化痰：脾胃生痰之源，丹溪提出“哮喘必用薄滋味，专主于痰”，即针对哮喘的夙根，丹溪心法有云“脾气虚，则痰易生而多，湿痰用苍术、白术，热痰用青黛、黄连，食积痰用神曲、麦芽、山楂，风痰用南星，老痰用海浮石、半夏、瓜萎……”故在哮喘的临证中以健脾祛痰为本，陈老常用二陈汤、三子养亲汤加减。二陈汤方中陈皮理气行滞，燥湿化痰，茯苓健脾渗湿，以杜绝生痰之源，半夏燥湿化痰降逆，甘草健脾和中。共奏燥湿化痰、理气和中之效。三子养亲汤温肺化痰，降气消食。两方合用，可使痰消气降，待病情缓解，可改用六君子汤以善后。

补肾纳气：“肾主元气，内育真阴真阳”，《奉时旨药·喘促》提出“定喘之法，苟非外感之邪，当于肾经，贵之真水真火之不足”，这一治法与陈老重视以肾为本吻合，肺脾不足，多以人参，黄芪，白术，以培土生金，金旺则能生水。同时加以山茱萸，熟地、当归、枸杞子等补肾药同用。“肾主纳气”，为气之根本，在临证中善用蛤蚧补肺益肾，纳气平喘。久喘则气耗，用五味子收其耗散之气，兼补五脏。与陈皮、半夏、细辛、白芥子等辛散药物相配伍，辛散酸收，以防辛散药物耗伤肺气。不拘于哮喘虚实，配伍得当，药量适当，均可收效。

活血通络：久病入络，痰瘀互结，多伤及心肺之脉，影响心血运行，致使哮喘后期发生肺气肿、肺心病等。在治疗早期陈老即加入活血通络之品，如桃仁、杏仁、红花、当归等。陈老临证多以桃杏仁同用，桃仁“甘以和血，苦以散结”，可入血分而通气，杏仁“最利胸膈，兼通经络”，入气分而通血，两药同用，活血通络，宣肺定喘。

3 早期治疗且效不更方

陈老认为对于小儿哮喘，应早期治疗，截断病情，以防病情迁延难愈。小儿哮喘虽有自愈的趋势，因其早期病证较轻，若按照规范化辨证治疗，防微杜渐，可截断病情于早期发作阶段。陈老认为小儿形体未充，正气亏虚，随着年龄增长，脏腑之气渐增，往往到了青春期，肾气渐充，部分患儿哮喘症状逐渐缓解或自愈，但仍有大部分患儿持续哮喘，成年后仍未愈。因此，治疗应注重肺、脾、肾三脏，使正气充足，以扶其正气；“夙痰”伏肺，祛除夙痰非一日之功，待病情稳定后，可以减少药量，但守方用药是根治哮喘的关键，需持续口服中药，治疗1年哮喘发作时症状减轻、发作次数减少，持续治疗2年哮喘多可治愈。

4 剂型随证施用

陈老治疗小儿哮喘主要采用汤剂、颗粒剂、丸散剂。汤剂见效较快、针对性强，在哮喘急性期多以口服中药汤剂为主，根据证候随症加减用药；颗粒剂优点在于口服量少，服用较为方便，年龄较小的患儿口服汤剂困难，易于接受此剂型。丸散剂多用于哮喘缓解期，病情平稳，辨证处方相对固定，以求长期巩固治疗。病属寒哮者，遇寒、冷刺激易发作或加重，故而在冬季或气候交替时，可与口服中药汤剂、颗粒剂以加强疗效，预防哮喘发作。待天气转暖，病情稳定，再改服丸散剂。病属热哮者，则反之。陈老还提出以外用药巩固疗效。取蛤蚧、麻黄、桃仁、杏仁、细辛、干姜、清半夏、苏子、五味子、红花、白芥子、黄芪、甘草等随症加减，浸泡于65º白酒1000mL之中，1周后装小瓶备用。每日上下摇动泡酒的器皿，用棉签蘸药搽在前胸天突穴、膻中穴、胸两侧部位、后背定喘穴（双）、肺俞（双）及肩胛部。早、中、晚各搽1次。也可有效防治哮喘发作。

5 病案举例

例1：姜某，女，4岁半，1998年11月13日初诊。自1周岁以来罹患哮喘，每年逢冬春季节，均因哮病急性发作住院治疗1～2次，至今已3年有余。求余诊治。证见哮喘痰鸣如水鸡声，子时喘甚，不得平卧，咯稀白痰，胸闷结气，舌质淡，苔白滑，脉浮紧。辨证为寒痰阻肺，气机失畅。治法为温肺化饮，止哮定喘。方用小青龙汤加减。药用麻黄3g，细辛1g，干姜2g，清半夏3g，陈皮3g，苏子3g，桃仁2g，杏仁2g，五味子3g。3剂，日1剂，水煎3次，共150mL，每4～6h服1次，每次30mL。1998年11月16日二诊，哮止喘平，仍有轻微咳嗽。舌淡苔白，脉弦。继以温化痰饮治之。药用麻黄1.5g，五味子3g，细辛1g，姜半夏3g，杏仁泥3g，甘草1.5g。3剂，煎服法同上。1998年11月19日三诊，一切均安。为巩固疗效以防哮喘再犯，拟扶正祛邪方。药用黄芪30g，山药30g，五味子10g，炒白术10g，茯苓10g，蛤蚧粉3g，川贝母6g，红花6g，干姜3g，陈皮6g，桃仁5g，杏仁5g，甘草6g。10剂，用单味中药免煎浓缩颗粒剂，混匀后装入0.5g胶囊，每次3粒，日3次，白开水送服。1999年3月2日四诊，哮喘未作，精神倍增，饮食睡眠均佳。上方制成胶囊剂，每次服2粒，日服3次，白开水送服。嘱平时仍要避风寒，少食鱼肉，多清淡饮食，2000年11月15日五诊，哮喘未再发，嘱停药观察。

例2：戊某，男，9岁，2011年12月6日初诊。自5岁以来罹患哮喘，每年逢冬春季节，因哮喘急性发作住院治疗，至今已3年有余。3天前复因感冒后出现咳嗽有痰，喘憋，外院诊治无效。证见咳喘频作，喉中痰鸣，尚可平卧，伴发热恶寒，痰多色白，头痛，鼻塞流清涕，舌红苔白腻，脉浮数。辨证为风寒外束，肺失宣肃。治法为疏风散寒、化痰平喘。药用麻黄5g，杏仁10g，薄荷10g，苏叶9g，荆芥9g，银花藤30g，枇杷叶15g，前胡10g，茅根10g，芦根10g，清半夏6g，陈皮6g，牛蒡子10g，甘草9g，生石膏15g，北柴胡6g，白芷9g，板蓝根10g，大青叶6g。日1剂，水煎服，共服10剂。2011年12月16日二诊，哮止喘平，表证已愈，仍有轻微咳嗽。舌淡红苔白略腻。继以止咳化痰平喘治之。上方减生石膏、柴胡、板蓝根、大青叶、荆芥，加炒莱菔子10g、白前6g、银杏3g加强化痰平喘之效。2012年12月25日三诊，上方服尽，哮喘未作，一切均安，为巩固疗效以防哮喘复发，改为止嗽定喘、健脾益肾方。药用桃仁10g，杏仁10g，白芥子6g，苏子10g，炒莱菔子10g，法半夏6g，陈皮6g，炒白术15g，茯苓10g，浙贝母10g，川贝母5g，白果6g，山药15g，蛤蚧5g，鱼腥草10g，麻黄6g，甘草6g。制水丸2个月量，每次服药10g，日3次。2012年5月8日四诊，因前日受凉后出现咳嗽，有痰，鼻塞流浊涕，舌红苔白腻，脉弦细。治以宣肃肺气，化痰止咳定喘。药用麻黄3g，生石膏15g，杏仁6g，前胡9g，枇杷叶15g，茅根10g，炒白术6g，陈皮6g，牛蒡子6g，银花藤10g，细辛2g，白芥子2g，苏子3g，炒莱菔子3g，生黄芪10g，蛤蚧1g，薄荷3g。日1剂，水煎服，共服7剂。2012年12月15日五诊，坚持服用水丸近半年，哮喘未作，精神倍增，饮食睡眠均佳。继予前法，根据季节不同的气候变化，调整前方，制成水丸服用。嘱平时仍要避风寒，少食鱼肉，多清淡饮食，电话随访1年哮喘未发。