何晓晖三步法治疗慢性萎缩性胃炎

       何晓晖主任中医师是全国第三批中医药专家学术继承老师、江西省名中医，从事中医内科临床三十余年，在治疗慢性胃病，尤其是对现代医学认为难以逆转的慢性萎缩性胃炎（Chronic Atrophic Gas，以下简称CAG）分为“三步”治疗，取得了较好的效果，现将何老师近年来系统治疗的病
例总结如下。

    1 资料与方法

    1.1 临床资料 本组120例病例均为门诊患者，男55例，女65例;最大68岁，最小17岁，平均44.4岁;病程3个月～20年，均经胃镜及病理切片确诊。其中浅表-萎缩性胃炎67例，萎缩性胃炎53例;合并溃疡10例，十二指肠球炎50例，食道炎9例，胃、食道息肉4例，胆汁返流6例，黄色素瘤7例，糜烂8例，肠化生12例，异型增生10例。

    1.2 治疗方法 本组病例按患者临床表现及胃镜、病理检查情况，“分三步”（三个阶段）辨证论治。

    第一步:舍病从证，辨证除症。对于胃镜、病理检查确诊为“CAG”，并且临床症状较为突出的患者，何老师认为应不为病拘，根据患者临床症状各异及轻重不同，舍病从证，辨证除症。临床以寒热虚实挟杂、肝胃不和、脾胃湿热、胃阴（气阴）亏虚证为多，常用方为半夏泻心汤、左金丸、四逆散、连朴饮、金铃子散等，该阶段约需1～1.5个月。

    第二步:病证结合，标本同治。经过第一步（阶段）治疗，患者大部分临床症状得以解除，常消除了“癌变”的恐惧心理，治疗信心得以增强，此时进入第二治疗阶段，采取“病证同治”。一方面以辨证论治用药，另一方面针对“CAG”的基本病理变化，益气养阴、活血化瘀、清热杀菌、养胃护膜等，常用方药为香砂六君子丸、参苓白术散、沙参麦冬汤、逍遥散等配合丹参、八月札、蒲公英、黄连、大黄、五灵脂、白及等。第三步:无证从病，逆转病机。对无症可辨或通过第一、第二阶段的治疗，大部分病人的症状得以消除，处于无症可辨状态，此时，应无证从病。何老师认为本病的病理基础是脾胃虚弱、气阴两虚，气滞、血瘀、湿阻为病理因素。因此，此阶段治疗采用健脾益气、养阴益胃、理气活血、化瘀抗化、清热化湿等，以逆转萎缩的胃粘膜腺体，改善病灶处血液循环，消除炎性细胞浸润，促进病理性组织向正常方向转化。常用方有参苓白术散、沙参麦冬汤、六味地黄丸等，配伍刺猬皮、五灵脂、莪术、九香虫或石见穿、半枝莲、白花蛇舌草等“化瘀抗化”。

　　2 治疗结果

    2.1 疗效标准 所治病例，均经1～2个疗程（3个月～6个月）治疗。治愈:临床症状消失，胃镜粘膜和病理切片萎缩和肠化、增生消失;显效:临床症状消失，胃镜粘膜萎缩征象消失，但病理切片萎缩和肠化、增生好转;好转:临床症状消失或明显减轻，但胃镜粘膜象无明显改善;无效:临床症状及胃镜象均无明显改善。

    2.2 治疗结果 本组120例中，治愈82例，占68.3%;显效25例，占20.83%;显效及以上占89.13%，好转12例，占10%;无效1例，占0.82%。

　　3 典型病例

    患者，男，49岁。初诊日期:2003年1月22日，有胃病史20年，胃脘痞闷不适，时轻时重。3月前上海某医院胃镜及病理切片报告为“萎缩性胃炎”，HP阴性，久治效差。目前胃脘痞闷，灼热嘈杂，得食稍缓，但多食则加剧，口苦，口干不思饮，时有嗳气，头晕，消瘦，面色萎黄，大便稀溏，舌质偏红，苔黄腻，脉细弦而滑。辨证为湿热蕴结，脾胃虚弱，治宜化湿清热、健脾和胃，方拟连朴饮合六君子汤、左金丸加减。药用黄连4g，厚朴8g，石菖蒲12g，栀子12g，芦根15g，姜半夏10g，吴茱萸3g，干姜4g，太子参12g，白术15g，茯苓15g，陈皮5g，苍术8g，莱菔子15g，7剂。二诊:灼热嘈杂、口苦口干减轻，大便溏软，前方栀子改8g，芦根改12g。三诊:灼热、口苦已失，苔黄腻见减，前方去栀子、陈皮，石菖蒲改10g，7剂。四诊:胃脘仍感痞闷，食后更甚，饥时缓解，大便成形，舌质淡红，苔薄白，脉细带滑，此湿热证除，治当结合辨病。前方去石菖蒲、芦根，加白芍15g，枳壳15g，刺猬皮10g，石见穿12g，7剂。前方进退至八诊时，胃脘胀闷已除，能正常饮食，无头晕，不嗳气，精神好转，舌淡红，苔薄黄，脉细弦，治宜健脾益气养阴纠其体质，行气活血改善胃粘膜血流，化瘀抗化防肠上皮化生，方取参苓白术散意合左金丸及行气化瘀抗化之品。处方:太子参30g，白术15g，茯苓15g，山药20g，白芍15g，百合20g，北沙参12g，姜半夏10g，黄连4g，吴茱萸3g，干姜3g，枳壳15g，莱菔子15g，刺猬皮10g，石见穿15g，7剂。九诊时，前方合黄芪、枸杞子、扁豆及胃康4号丸（院内制剂）服药20天，在上海长海医院复查胃镜示“浅表性胃炎”，病理切片:胃窦粘膜浅表性胃炎，未见肠上皮化生。随访半年，胃无所苦，饮食如常，体重增加5kg。

    4 讨论

　　慢性萎缩性胃炎是常见的慢性胃炎类型之一，其主要病理特征为粘膜慢性炎症和腺体萎缩，并常伴有胃粘膜肠化生和不典型增生。世界卫生组织将其定为癌前状态（病变）。现代医学认为本病难以逆转，治疗无特效疗法，仅以对症为主。而国内许多著名中医学专家积累了丰富的“CAG”治疗经验，或以辨证论治为主（多从气阴两虚、脾胃虚弱、血瘀郁热等入治），或以病定治为主（如清热、治痈、活血、增酸等）。何老师则摸索了一套较为完整的“CAG”治疗步骤，根据病程、病变、病情的变化，病证结合，分为三步（阶段）治疗，或舍病从证，或舍证从病，或病证同治，或重证轻病，或重病轻证，取得了较好的临床疗效。在治疗过程中，何老师特别提出:（1）“治中焦如衡，非平不安”。“CAG”多    缠绵日久，常为寒热夹杂，虚实并存，气血同病，湿食同阻， 治疗应注意“衡”法。用药宜兼顾平调，即寒热异治、攻补兼施、升降相宜、气血同调、湿食同理，常用处方如半夏泻心汤、左金丸等。方中半夏一般用姜半夏以和胃，左金丸中黄连、吴茱萸用量宜小，常在3～5g之间，做到苦寒不败胃，疏肝以和胃。（2）“治胃须权衡润燥。”认为胃不仅恶燥，且又恶湿，对有些病人即有胃阴不足之症，又见湿阻中焦之象，应注意养阴不滋腻，燥湿不伤阴，临床尤为推崇茯苓、山药、薏苡仁、芦根等一组既可养胃，又可渗湿的药物。（3）善用消痞除胀五法。“CAG”多以脘痞为主诉，病人胃脘痞闷，如压重物，除痞消胀乃解除患者痛苦的当务之急。何老师总结运脾除痞、祛湿除痞、行气除痞、补中除痞、导滞除痞五法，运用得当，疗效明显。（4）配伍“化瘀抗化”法。对“CAG”病变过程中易发生的肠上皮化生、异型增生等癌前病变，在传统的活血化瘀等辨证治疗的基础上，应用刺猬皮、五灵脂、白花蛇舌草、石见穿、七叶一枝花、半枝莲等药物。近十年对200多例“CAG”病人随访，尚未有1人发生胃癌。（5）“制酸反佐”治萎胃。何老师根据中医“衡”法学说及胃肠激素的反馈调节理论，认为在促进壁细胞分泌盐酸的同时，佐以一些制酸药（如海螵蛸、瓦楞子），可以促使胃窦G细胞分泌胃泌素，使胃酸分泌增加及胃粘膜生长，治疗胃酸缺乏的“CAG”，临床有效。（6）重视大黄的应用。“CAG”虽然是慢性虚弱性疾病，治疗以补为要。但胃以通降为用，常以小剂量大黄配伍用药，具有通腑、降逆、清热、解毒、化瘀、健胃等多种作用，应用适当，效果十分明显。（7）汤散并进，药食同调。在本病治疗的第三阶段，临床症状基本消失，可结合服用方便、药价便宜、携带便利的胃康散、胃康茶（自制）等，有利病人坚持服药，完成疗程;饮食则宜“温和饮食，适可而止”，“辨证膳食，药食同调。”