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何晓晖三步法治疗慢性萎缩性胃炎

  • 文章导读:

           何晓晖主任中医师是全国第三批中医药专家学术继承老师、江西省名中医,从事中医内科临床三十余年,在治疗慢性胃病,尤其是对现代医学认为难以逆转的慢性萎缩性胃炎(Chronic Atrophic Gas,以下简称CAG)分为“三步”治疗,取得了较好的效果,现将何老师近年来系统治疗的病
    例总结如下。


        1 资料与方法


        1.1 临床资料 本组120例病例均为门诊患者,男55例,女65例;最大68岁,最小17岁,平均44.4岁;病程3个月~20年,均经胃镜及病理切片确诊。其中浅表-萎缩性胃炎67例,萎缩性胃炎53例;合并溃疡10例,十二指肠球炎50例,食道炎9例,胃、食道息肉4例,胆汁返流6例,黄色素瘤7例,糜烂8例,肠化生12例,异型增生10例。


        1.2 治疗方法 本组病例按患者临床表现及胃镜、病理检查情况,“分三步”(三个阶段)辨证论治。


        第一步:舍病从证,辨证除症。对于胃镜、病理检查确诊为“CAG”,并且临床症状较为突出的患者,何老师认为应不为病拘,根据患者临床症状各异及轻重不同,舍病从证,辨证除症。临床以寒热虚实挟杂、肝胃不和、脾胃湿热、胃阴(气阴)亏虚证为多,常用方为半夏泻心汤、左金丸、四逆散、连朴饮、金铃子散等,该阶段约需1~1.5个月。


        第二步:病证结合,标本同治。经过第一步(阶段)治疗,患者大部分临床症状得以解除,常消除了“癌变”的恐惧心理,治疗信心得以增强,此时进入第二治疗阶段,采取“病证同治”。一方面以辨证论治用药,另一方面针对“CAG”的基本病理变化,益气养阴、活血化瘀、清热杀菌、养胃护膜等,常用方药为香砂六君子丸、参苓白术散、沙参麦冬汤、逍遥散等配合丹参、八月札、蒲公英、黄连大黄五灵脂白及等。第三步:无证从病,逆转病机。对无症可辨或通过第一、第二阶段的治疗,大部分病人的症状得以消除,处于无症可辨状态,此时,应无证从病。何老师认为本病的病理基础是脾胃虚弱、气阴两虚,气滞、血瘀、湿阻为病理因素。因此,此阶段治疗采用健脾益气、养阴益胃、理气活血、化瘀抗化、清热化湿等,以逆转萎缩的胃粘膜腺体,改善病灶处血液循环,消除炎性细胞浸润,促进病理性组织向正常方向转化。常用方有参苓白术散、沙参麦冬汤、六味地黄丸等,配伍刺猬皮、五灵脂、莪术、九香虫或石见穿、半枝莲、白花蛇舌草等“化瘀抗化”。


      2 治疗结果


        2.1 疗效标准 所治病例,均经1~2个疗程(3个月~6个月)治疗。治愈:临床症状消失,胃镜粘膜和病理切片萎缩和肠化、增生消失;显效:临床症状消失,胃镜粘膜萎缩征象消失,但病理切片萎缩和肠化、增生好转;好转:临床症状消失或明显减轻,但胃镜粘膜象无明显改善;无效:临床症状及胃镜象均无明显改善。


        2.2 治疗结果 本组120例中,治愈82例,占68.3%;显效25例,占20.83%;显效及以上占89.13%,好转12例,占10%;无效1例,占0.82%。


      3 典型病例


        患者,男,49岁。初诊日期:2003年1月22日,有胃病史20年,胃脘痞闷不适,时轻时重。3月前上海某医院胃镜及病理切片报告为“萎缩性胃炎”,HP阴性,久治效差。目前胃脘痞闷,灼热嘈杂,得食稍缓,但多食则加剧,口苦,口干不思饮,时有嗳气,头晕,消瘦,面色萎黄,大便稀溏,舌质偏红,苔黄腻,脉细弦而滑。辨证为湿热蕴结,脾胃虚弱,治宜化湿清热、健脾和胃,方拟连朴饮合六君子汤、左金丸加减。药用黄连4g,厚朴8g,石菖蒲12g,栀子12g,芦根15g,姜半夏10g,吴茱萸3g,干姜4g,太子参12g,白术15g,茯苓15g,陈皮5g,苍术8g,莱菔子15g,7剂。二诊:灼热嘈杂、口苦口干减轻,大便溏软,前方栀子改8g,芦根改12g。三诊:灼热、口苦已失,苔黄腻见减,前方去栀子陈皮,石菖蒲改10g,7剂。四诊:胃脘仍感痞闷,食后更甚,饥时缓解,大便成形,舌质淡红,苔薄白,脉细带滑,此湿热证除,治当结合辨病。前方去石菖蒲、芦根,加白芍15g,枳壳15g,刺猬皮10g,石见穿12g,7剂。前方进退至八诊时,胃脘胀闷已除,能正常饮食,无头晕,不嗳气,精神好转,舌淡红,苔薄黄,脉细弦,治宜健脾益气养阴纠其体质,行气活血改善胃粘膜血流,化瘀抗化防肠上皮化生,方取参苓白术散意合左金丸及行气化瘀抗化之品。处方:太子参30g,白术15g,茯苓15g,山药20g,白芍15g,百合20g,北沙参12g,姜半夏10g,黄连4g,吴茱萸3g,干姜3g,枳壳15g,莱菔子15g,刺猬皮10g,石见穿15g,7剂。九诊时,前方合黄芪枸杞子、扁豆及胃康4号丸(院内制剂)服药20天,在上海长海医院复查胃镜示“浅表性胃炎”,病理切片:胃窦粘膜浅表性胃炎,未见肠上皮化生。随访半年,胃无所苦,饮食如常,体重增加5kg。


        4 讨论


      慢性萎缩性胃炎是常见的慢性胃炎类型之一,其主要病理特征为粘膜慢性炎症和腺体萎缩,并常伴有胃粘膜肠化生和不典型增生。世界卫生组织将其定为癌前状态(病变)。现代医学认为本病难以逆转,治疗无特效疗法,仅以对症为主。而国内许多著名中医学专家积累了丰富的“CAG”治疗经验,或以辨证论治为主(多从气阴两虚、脾胃虚弱、血瘀郁热等入治),或以病定治为主(如清热、治痈、活血、增酸等)。何老师则摸索了一套较为完整的“CAG”治疗步骤,根据病程、病变、病情的变化,病证结合,分为三步(阶段)治疗,或舍病从证,或舍证从病,或病证同治,或重证轻病,或重病轻证,取得了较好的临床疗效。在治疗过程中,何老师特别提出:(1)“治中焦如衡,非平不安”。“CAG”多    缠绵日久,常为寒热夹杂,虚实并存,气血同病,湿食同阻, 治疗应注意“衡”法。用药宜兼顾平调,即寒热异治、攻补兼施、升降相宜、气血同调、湿食同理,常用处方如半夏泻心汤、左金丸等。方中半夏一般用姜半夏以和胃,左金丸中黄连吴茱萸用量宜小,常在3~5g之间,做到苦寒不败胃,疏肝以和胃。(2)“治胃须权衡润燥。”认为胃不仅恶燥,且又恶湿,对有些病人即有胃阴不足之症,又见湿阻中焦之象,应注意养阴不滋腻,燥湿不伤阴,临床尤为推崇茯苓山药、薏苡仁、芦根等一组既可养胃,又可渗湿的药物。(3)善用消痞除胀五法。“CAG”多以脘痞为主诉,病人胃脘痞闷,如压重物,除痞消胀乃解除患者痛苦的当务之急。何老师总结运脾除痞、祛湿除痞、行气除痞、补中除痞、导滞除痞五法,运用得当,疗效明显。(4)配伍“化瘀抗化”法。对“CAG”病变过程中易发生的肠上皮化生、异型增生等癌前病变,在传统的活血化瘀等辨证治疗的基础上,应用刺猬皮、五灵脂、白花蛇舌草、石见穿、七叶一枝花、半枝莲等药物。近十年对200多例“CAG”病人随访,尚未有1人发生胃癌。(5)“制酸反佐”治萎胃。何老师根据中医“衡”法学说及胃肠激素的反馈调节理论,认为在促进壁细胞分泌盐酸的同时,佐以一些制酸药(如海螵蛸、瓦楞子),可以促使胃窦G细胞分泌胃泌素,使胃酸分泌增加及胃粘膜生长,治疗胃酸缺乏的“CAG”,临床有效。(6)重视大黄的应用。“CAG”虽然是慢性虚弱性疾病,治疗以补为要。但胃以通降为用,常以小剂量大黄配伍用药,具有通腑、降逆、清热、解毒、化瘀、健胃等多种作用,应用适当,效果十分明显。(7)汤散并进,药食同调。在本病治疗的第三阶段,临床症状基本消失,可结合服用方便、药价便宜、携带便利的胃康散、胃康茶(自制)等,有利病人坚持服药,完成疗程;饮食则宜“温和饮食,适可而止”,“辨证膳食,药食同调。”

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