藿朴夏苓汤临床运用医案四则(发热、胃脘痛、口疮等)

　藿朴夏苓汤源于清代石寿棠的《医源·湿气论》, 方由藿香、厚朴、半夏、赤茯苓、杏仁、白蔻仁、薏苡仁、猪苓、泽泻、淡豆豉组成, 具有解表化湿、通畅三焦之功,是治疗湿温初起、身热恶寒、肢体倦怠、胸闷口腻的常用方。现将导师胡运莲教授运用本方治疗湿邪为患疾病的经验, 介绍如下。

1 　发热www.tcmer.com

李某, 男, 27岁, 2006年7月20日初诊。反复午后发热月余, 体温3715℃左右, 经反复检查疟原虫、伤寒杆菌等均无异常, 给予抗炎及抗结核治疗, 效果不明显, 遂寻求中医诊治。症见: 面色萎黄, 头晕头痛, 神倦少气,周身酸重, 食少纳呆, 身热不扬, 体温3716℃, 舌质淡,苔白腻, 脉沉细而数。诊断为湿温(表里同病) , 证属外感湿邪, 湿阻气机, 郁久化热。治以宣通气机、清热利湿为法, 拟藿朴夏苓汤加减: 藿香、茯苓各20g, 厚朴、半夏、白豆蔻、杏仁、薏苡仁、苍术、紫苏、滑石、焦三仙各15g, 淡竹叶10g。连进5 剂, 头晕头痛大减, 出汗明显, 饮食增加, 体力有所恢复。再进3剂, 发热趋平, 体温降至37℃以下, 舌淡苔白, 脉沉缓。嘱续服原方3 剂,药尽病愈。www.tcmer.com

按: 藿朴夏芩汤主治湿温初起。本案发病时值武汉梅雨季节, 暑湿当令, 易感湿热之邪, 加之病人初居异地,难适温凉湿热之变, 故外受湿, 内化热, 出现湿温内阻诸症。治疗当以芳香化湿、苦温燥湿、淡渗利湿三法为一体,外宣内化, 通利小便。藿朴夏苓汤方中藿香、生薏苡仁、厚朴、白蔻仁芳香化浊, 健脾利中; 厚朴、半夏燥湿运脾,运化水湿; 苍术理气燥湿, 使气机畅达, 脾健湿除; 再用紫苏、杏仁疏表宣肺于上, 宣通水之上源, 则湿随气化;茯苓、淡竹叶、滑石淡渗利湿于下, 使湿热从小便而去;焦三仙健脾和胃。全方开上、畅中、渗下, 宣化表里之湿邪, 使“湿去气通, 布津于外, 自然汗解”。

2　胃脘痛www.tcmer.com

赵某, 女, 50岁, 2006年8月19日就诊。因胃脘部胀痛不适, 半年余经某医院电子胃镜检查示: 慢性浅表性胃炎伴糜烂, 经吗叮啉和抗炎药治疗, 效果不明显, 遂求诊于中医。诉上腹胀痛, 时有嗳气, 反酸, 烧心, 伴口干,口苦, 乏力, 纳差, 便溏不爽, 偶有头晕头痛, 舌暗苔黄腻, 脉沉缓。证属中焦湿热、上热下寒。治宜燥湿健脾、清热理气。拟藿朴夏苓汤合半夏泻心汤加减: 藿香、厚朴、枳壳、半夏、竹茹、栀子、苍白术、佩兰、白芍各10g, 茯苓15g, 黄连、甘草各6g, 代赭石12g (先煎) , 三七3g(冲服) 。忌食辛辣肥甘。连服7剂, 胃脘痛明显减轻。守前方加鸡内金、炒谷芽、炒麦芽各10g, 再服7剂, 诸症悉除。随后以香砂六君子汤加减调服月余, 一年后随访, 未再复发。www.tcmer.com中医人收集整理

按: 慢性浅表性胃炎是多种因素所致的慢性胃粘膜炎性病变, 目前西医尚缺乏疗效满意的药物。本病属中医“胃痛”、“痞满”等范畴, 多由饮食不节, 情志所伤, 或脾胃素虚, 并感外邪, 导致脾胃升降失调、湿浊内生而致。脾虚失运, 湿阻中焦化热为主要病机。薛生白《湿热病篇》指出, 脾胃为湿热病变的中心。章虚谷亦云: “湿土之气, 同类相召, 故湿热之邪, 终归脾胃。”藿朴夏苓汤具有解表化湿、宣畅气机之功。胡师以此方为基础, 加芍药甘草汤缓急止痛, 枳壳行气宽中除胀, 黄连清热燥湿、行气消痞, 专清中焦湿火郁结之邪; 栀子清三焦火邪; 竹茹与黄连、半夏同用清胃止呕, 与枳壳、半夏、茯苓同用除烦安神; 苍术为健脾燥湿、消胀除痞之要药, 配白术更增益气健脾之功; 佩兰与苍术、厚朴相须为用, 可增强芳香化湿之功效; 代赭石重镇降逆胃气而止呕; 三七活血化瘀生新; 香砂六君子汤健脾利胃善后。诸药合用, 共奏健脾消痞止痛、化湿利中之功。

3 　水肿www.tcmer.com中医人网站收集整理

邹某, 女, 47岁, 2007年5月3日初诊。诉1年余前发水肿, 近一月浮肿加重, 伴神疲乏力, 肢体困重,畏寒嗜睡, 晨起恶心欲呕, 腹胀, 大便溏薄, 日3 ～4次, 夜尿频数, 舌质淡红稍胖, 苔白腻, 脉濡细。辨证为脾肾阳虚、湿浊中阻、水湿泛滥。治宜芳香宣化、调畅三焦, 用藿朴夏苓汤合防己黄芪汤加减: 藿香、茯苓、泽泻各15 g, 厚朴、半夏、枳壳、干姜、苍术、薏苡仁、白蔻仁、猪苓、防己、附片各10 g, 黄芪30 g。7剂后精神好转, 乏力及嗜睡感明显减轻, 水肿较前有所好转, 腹胀减轻, 夜尿次数减少, 仍有腹泻。效不更方, 守上方加桂枝、白芍各10g。再进6 剂, 诸症除。继服健脾之剂调理而愈。

按: 张景岳云: “凡水肿等症, 乃肺脾肾三脏相关之病。盖水为至阴, 故其本在肾; 水化于气, 故其标在肺:水惟畏土, 故其制在脾。”此案始为寒湿内阻, 因治不得法, 使寒湿之邪久蕴而伤及脾肾, 非温补脾肾则寒湿难化。胡师抓住脾肾阳虚的主要病机, 所拟方中, 以附片、干姜温补脾肾之阳; 泽泻、猪苓、茯苓、生薏仁淡渗利湿, 使湿邪从小便而去; 黄芪、白术、防己即黄芪防己汤, 有补气利水之效; 藿、朴、夏、苓、白蔻仁、薏苡仁祛中焦之湿浊, 健运脾胃; 白术、苍术运脾燥湿止泻; 而后加入的桂枝通阳化气、白芍加强运脾止泻之功。药证相合, 故取效甚速。

4 　口疮www.zhongyiren.cn中医人网站收集整理

何某, 男, 50岁, 2005年10月15日初诊。6 年来口腔溃疡反复发作。最初口服甲硝唑、麦迪霉素、维生素C等有效。3 天前口腔溃疡再次发作, 仍服上药治疗, 但疗效不显, 张口可见多处溃疡, 色淡红, 伴头昏重, 肢倦乏力, 口干口苦, 喜冷饮, 脘腹胀满, 汗出粘稠, 舌质暗紫红, 苔黄腻, 脉濡。辨证为脾失健运、湿浊阻滞化热。治以藿朴夏苓汤加减: 藿香、厚朴、茯苓、山药各15g, 法半夏、杏仁、佩兰、陈皮、炒蒲黄、五灵脂各10g, 薏苡仁20 g, 黄连、甘草各6g。7剂后自觉身轻体爽, 口腔溃疡面积减小, 色仍淡红, 舌质暗红, 苔薄白腻, 继以上方5 剂, 口腔溃疡愈合。3 个月后随访未再复发。www.zhongyiren.cn中医人网站

按: 口腔溃疡属于中医学“口疮”、“口糜”等范畴。《诸病源侯论》曰: “足太阴, 脾之经也, 脾气通于口。脏腑热盛, 热乘心脾, 气冲于口与舌, 故令口舌生疮也。”《圣济总录·口齿门》云: “口疮者, 心脾有热, 气冲上焦, 熏发口舌, 故作疮也。”可见, 该疾病由中焦湿热, 熏上濡下而得。脾主肌肉, 开窍于口, 湿热郁蒸脾胃则见诸症。治疗当宗清化脾胃湿热为法。本例以藿朴夏苓汤加减, 治以清热利湿、祛瘀解毒。方中藿香、佩兰芳香悦脾, 以振动气机, 宗“火郁发之”之旨; 山药平补三焦, 益气养阴, 加强方中苡仁、杏仁、白蔻仁宣上畅中渗下之力; 陈皮理气健脾, 和中除满消胀; 黄连清中焦脾胃之热; 失笑散治疗血瘀诸痛。诸药配伍, 有清热祛湿、解毒敛肌、益气健脾之功, 可使湿去热清, 诸症自除。

5 　讨论www.zhongyiren.cn中医人网站收集整理

藿朴夏苓汤是胡师治疗湿邪为患疾病的常用基本方。湿为六淫之一, 为有形、重滞、弥漫的阴寒之邪。湿为长夏之主气, 长夏季节阴雨绵绵, 加之暑气未消,湿热相混则病湿温。发病时外湿与内湿并见, 湿邪可波及上中下三焦, 弥漫全身, 以内湿为主, 外湿为客。外湿与季节主气相关, 从外感受; 内湿可因湿盛季节脾胃功能呆滞, 如过食生冷, 饮食不节, 或劳倦过度, 伤及脾胃, 导致湿邪困脾, 脾失健运, 内外相合而酿生湿温。用藿朴夏苓汤加减为方, 其中藿香、厚朴、枳壳、白蔻仁运脾行气、芳香化湿; 辅以白术、茯苓、砂仁、陈皮运脾行气和胃; 三七活血; 甘草调和诸药。诸药合用, 以达到芳香化湿、运脾和胃、行气消痞、标本同治的目的。

湿邪为患, 病程迁延, 从而表现出多脏腑病变并存, 病状复杂多变, 临床应把握辨证要点。若泛酸或吐清涎者, 加乌贼骨、生瓦楞子、生牡蛎; 恶心、嗳气者, 加代赭石、苏叶、炙枇杷叶; 纳差者加鸡内金、神曲、炒二芽、焦山楂; 腹胀者加枳实、厚朴、陈皮、莱菔子、大腹皮、乌药、青木香; 失眠多梦者加合欢皮、炙远志、炒酸枣仁; 兼有秽浊者, 加石菖蒲、佩兰: 若往来寒热, 热重于湿者, 加黄芩、青蒿; 寒湿为患或有寒化趋势者, 加苍术、白术、陈皮。