董梦久教授分期辨证治疗更年期失眠

  失眠，中医称为“不寐”，亦称“不得卧”、“不得眠”、“目不瞑”等，病位在心，又与肝、脾、肾有密切关系。年期失眠症状则更为严重，临床以顽固性失眠多见，董梦久教授采用分阶段辨证治疗更年期失眠患者，多取得较好效果。

 l病因病机

  《素向·上古天真论》日：“女子二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子…七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子”。女性绝经前后，肾气渐衰，冲任亏虚，天癸将竭满血不足，阴阳平衡失调，故出现出现肾阴不足、阳失潜藏或肾阳虚衰、经脉失于温养等肾脏亏虚的表现。人之气血与肝、脾、肾关系密切，肾阴不足，水不涵木常致肝阴亏虚，肝阳偏亢；肾虚阳衰，火不暖土，致脾阳不足，则气血生化无源；气血不充，心失所养，魂不守舍，神无所安，导致失眠。再者，肾之津液亏虚，津枯血燥，血液粘滞，儋行不畅成瘀；肾阳导致脾阳不足，失于温煦，无力鼓动气血，日久也可成瘀；脾阳失于温煦，脾失健运，水湿痰浊积聚，痰浊淤血互相影响，阻滞气机，气机郁结，日久化火，火热扰心，故心烦不得眠。虽然导致失眠的病因很多，但更年期失眠患者则主要以痰瘀阻络、气血阴阳失调、心脾两虚多见。

2治疗

2．1早期活血化瘀，行气祛痰解郁  《丹溪心法》日：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”。更年期失眠患者前来就诊者常为失眠日久者，忧郁过度致气结伤脾，气机不畅，脾运失常，水湿停聚，酿生痰饮，痰饮阻滞经络，导致气血运行不畅，而出现痰瘀交阻，以致加重病情。病人多表现为心烦失眠，头昏目眩，情绪低落，重者彻夜难眠，胸胁胀痛，哭笑无常，甚者伴有喉中异物感，咯吐不出，吞之不下，舌质暗红，边有瘀斑，苔黄厚腻，脉弦。

吾师董梦久教授主张此阶段“急则治标”，重在祛瘀化痰通络，行气解郁，方用半夏白术天麻汤合桃红四物汤加减。方中半夏燥湿化痰，天麻平肝熄风，茯苓、白术健脾祛痰，陈皮理气化痰，桃仁、红花活血化瘀通络，又配以川芎行气活血化瘀，地龙清热熄风通络，当归养血宁心；“血为气之母，气为血之帅”同时配伍柴胡、郁金疏肝解郁，调畅气机，以助行血。

2．2补益心、脾、肾《灵枢·本藏》云：“人之血气精神者，所以奉生而周于性命者也”。经过第一阶段治疗后，患者血脉通顺，气血运行重归其道，虽痰瘀得消，但肝肾亏虚、心脾不足非一时可恢复。更年期患者以肾虚血瘀为其病理基础，肾阴亏虚，水不涵木，肝阴亦不足，肝肾阴虚于下，心阴匮乏，心阳亢盛，而见心烦失眠。临床多见精神不振，心悸健忘，心烦意乱，失眠多梦，头晕失眠，呵欠频作，便秘，尿少色黄，舌红苔薄，脉弦细。

    董梦久教授主张后期当以补肾健脾，养心宁神为法。选用六味地黄丸合天王补心丹加减。其中六味地黄丸平补肝肾，使下水不亏；天王补心丹直补心阴，以抵抗亢盛之心阳，又可补脾之不足，使后天得充。方中生地、玄参、天冬、麦冬甘寒滋润以清虚火；柏子仁、远志、朱砂养心安神，共奏补心宁神之功；丹参、当归用作补血、养血之助，实为滋阴补血而设；酸枣仁、五味子酸以敛心气而安心神。

另外腰膝酸痛甚者，多加用杜仲、川牛膝以补肝肾，强筋骨；心烦不得寐者，多加用合欢皮、夜交藤以交通心肾。选用此两方在于补肾阴之不足以治本，天王补心丹既能养心安神，又可补益心阴助肾水上交，以制心火，以求补肾养心安神之效。

2．3遵古循今，妙用配伍药  妙用芳香醒神药物，如石菖蒲、郁金、旋覆花等。石菖蒲开窍除痰醒神，郁金辛散苦降，行气解郁，清心热而开心窍，治瘀血而化痰浊，二药合用以芳香化浊开窍醒脑解郁；同时善用活血化瘀药物，现代研究表明该类药物具有扩张血管，增加脑血流量，改善局部循环和营养状况，增加脑部能量代谢，提高神经元细胞活力，从而达到改善睡眠的效果，适当应用此类药物能够起到事半功倍的效果；另外董梦久教授主张运用行气活血药和养血活血药，如川芎、丹参等。慎用温燥类药物，认为温燥类药物易伤阴动气，不适于更年期以肾阴虚为本，痰瘀为标的失眠患者。

3体会

    中医界比较统一的看法是更年期的病因病机由肾虚所致，与痰气郁结、瘀血阻滞血脉关系密切。倪华主张运用血府逐瘀汤治疗顽固性失眠有扩张血管，增加脑血流量，改善局部循环和营养状况，增加脑部能量代谢，提高神经元细胞活力的作用，从而达到改善睡眠的效果。潘宋斌研究了采用活血化瘀治疗失眠能够取得很好的疗效。

    更年期失眠患者的治疗，早期活血化瘀祛痰解郁，后期补益心脾肾。其涵义仍是贵在调和阴阳，使气血阴阳运作正常，阴阳平衡、阴阳相交则寤寐正常。临床用药也是引导阴阳气血按照正常规律运行，以达到四两拨千斤的效果。同时更年期患者容易精神情绪忧郁、紧张，可配合心理保健，适当参加体育锻炼，加强疏导，以达到天人相应效果，以预防。许良认为“天人相应”理论来认识人体“入夜则寐，人昼则寤”的睡眠与觉醒现象，是人体适应自然界阴阳消长规律(即昼夜节律)的自我调节的生理功能表现。