麻黄附子细辛汤临证运用探讨

中华医药版与香港注册中医学会合办《辨证论治》专栏，邀请本地中医师撰写临证心得，与读者及同业分享、交流。专栏逢隔周五刊出，公众假期顺延，敬请留意。

《伤寒论．辨少阴病脉证并治》云：「少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。」少阴病，肾阳虚之谓。「反」者，非常也。肾阳素虚之人，本不易发热。但内寒者易招外寒，肾阳素虚之底子再逢外寒入侵，则太阳少阴表里经同时受邪，而致发热。因少阴水脏，肾阳内虚，故其脉沉而不浮。此时，若单纯温少阴里寒，则太阳表寒无以汗解，而表热不退，甚或留邪。若以麻黄汤发汗解太阳之表，每易汗出伤阳，而引邪内陷，故法当扶正除邪同用。原方药仅麻黄、附子、细辛三味，温阳散寒，温经解表，使两经并解。笔者在临床中，紧紧把握住阳虚寒袭的病机，遵仲景之法，随证加味治疗多种病证，颇获良效。

阳虚感冒

郭某某，女，38岁，2007年12月8号初诊，患者平素体弱，汗较多，易患感冒，背部易有冷感。自诉两天前感冒，微恶寒，身微热，全身酸楚不适，以头颈尤甚，无汗，鼻塞，流清涕，纳稍欠佳，大便正常，小便清，舌略淡，苔薄白润，脉沉无力。此属典型的太阳少阴两感证，治当温阳散寒，麻黄附子细辛汤加味治之。

处方：生麻黄6g，熟附子12g（先煎1小时），细辛3g，羌活10g，苍耳子8g。水煎服。上方2剂后，身微汗，寒热消，全身酸楚减轻，已无鼻塞、流涕。脉仍沉，以熟附子12g（先煎1小时）、北芪30g，白朮20g，防风12g。3剂，以温阳固表，诸症悉除。

按：本案例本体阳虚，再感风寒，为少阴阳虚复感外邪之太阳少阴两感证无疑。应用麻黄辛温发汗解表以除太阳表寒；附子温阳以解少阴里寒，且附子味辛，走而不守亦可散表寒；细辛色黑，可入少阴以温里寒，味辛可行太阳以散表寒，沟通太阳、少阴表里两经，导寒而出；羌活纾解太阳经头痛与身痛；苍耳子解表以开鼻窍。合而鼓荡阳气，祛邪外出，两剂而表解。继以熟附子加玉屏风散温阳固表治其本，阳虚得复，则诸症悉除。

梅核气

钟某，男，48岁，2007年6月15日初诊，有慢性咽炎史，平素畏寒，近日因家庭因素致情绪压抑，时觉胸闷，一周前感冒，使原有的喉间不适加重，咽中如有异物，吞之不下，吐之不出，喜饮温水，痰白，查咽后壁不红，舌淡有齿痕，苔白微腻，脉沉细。诊为「梅核气」，阳虚气郁痰阻，外感诱发，以麻黄附子细辛汤加味治之。处方：生麻黄4g，熟附子12g（先煎1小时），细辛3g，制半夏12g，厚朴12g，茯苓15g，桔梗12g，甘草6g，2剂。药后喉间异物感顿减，去麻黄，熟附子减为8g，余药如前，继服3剂，气顺痰去寒消，继以逍遥散调理10天，安适如常。

按：本案例之病机较为复杂，患者平素畏寒是少阴阳虚之征，肾经「入肺中，循喉咙」，阳虚则易有痰伏，在情绪压抑下气郁则痰阻，再兼外感寒邪，寒性凝滞，加重气郁痰阻而产生本病证，患者胸闷、咽中有异物感，此为痰气交阻之征，故取半夏厚朴汤治之。方中以制半夏、厚朴、茯苓顺气祛湿、化痰散结。阳虚之质，有感寒之因，仍合麻黄附子细辛汤之意，只是表证不显，故麻黄仅用轻量，证减即去。合而看之，半夏厚朴汤方意虽有顺气化痰散结之力，但缺助阳行津之功。以麻黄附子细辛汤助阳散寒，温经通窍，以复之肺肃，肾之气化；再以桔梗甘草汤宣肺利咽，合半夏厚朴汤方意以升降气机。三方相合，则凝聚之痰气可一击而溃。在气顺、痰去、寒消后，再以疏肝健脾祛湿的逍遥散以善其后，使获良效。

邓春医师