慢性萎缩性胃炎治则探讨

我们通过复习文献，并结合临床体会，现就慢性萎缩性胃炎的治则探讨如下。

1 升清降浊，开胃为先

慢性萎缩性胃炎，其主要病理变化是固有腺体萎缩，胃黏膜萎缩变薄，胃酸及胃蛋白酶的分泌水平、胃壁的张力及蠕动能力均大为减弱。中医表现为脾胃两虚，纳化无权，脾之清阳不升，胃之浊阴不降。临床可见食欲不振，或知饥不食，纳谷不馨，食后脘腹饱胀，或痞满作痛，甚则大便不通等症。本病属中医“胃痞”范畴。慢性萎缩性胃炎本虽虚而不可补，标虽实而不可攻；当务之急是恢复脾胃的纳化功能，使其在药物的作用下清升浊降，“纳”、“化”有权。正如《医学正传·痞满》所说：“故心下痞，宜升胃气，以血药兼之。若全用利气之药导之，则痞尤甚。痞甚而复下之，气愈下降，必变为中满鼓胀，皆非其治也。”临床上我们常宗李东垣“升阳益胃汤”方意，弃用人参、黄芪之壅补，羌活、独活之升散；选用荷叶、葛根、升麻等清润之品以升其清阳，兼润其胃；半夏、黄连、泽泻等苦辛之品降其浊阴，兼燥其脾。并加砂仁、白豆蔻等醒其脾气，枳实、绿萼梅等开其胃气，山楂、神曲、麦芽等化其腐气。旨在辛开苦降，化腐开痞，以顺其性，俾中焦枢机得转，脾胃升降得复。

2 扶正补虚，刚柔相济

慢性萎缩性胃炎是以正虚为本的疾病，中焦不运，脾胃两虚、纳化无权、后天乏源是其基本病机。而脾胃为气血生化之源，如土德日衰，水谷不运，必然导致气血两虚，机体失养。患者可见面黄肌瘦、少气懒言、肢体无力、心悸头晕、动则喘喝、脏器下垂等症，并可出现继发性贫血。而脾胃久病，后天无力充养先天，亦可由脾及肾，导致肾精命火不足。此时可出现腰背酸困、神疲腿沉、畏寒肢冷，或自汗盗汗、手足心热，小便频或短少，甚至面浮肢肿、月经失调、精少不育症。如此，萎缩性胃炎患者后期多呈脾肾同亏、元气大伤的局面。因此，当中焦的纳化功能得到初步恢复，脾胃有受药之机，必须继之以扶正补虚。或健脾益气，或补肾填精，使脾运有权，肾气得继，精生血化，胃黏膜与腺体的萎缩倾向得以抑制或逆转，方是治本之图。一般来说，本病病位在中焦，脾虚常最先出现并贯穿于始终，故健运脾气显得尤为重要。诚如《景岳全书·痞满》所说：“虚寒之痞，治宜温补，但使脾胃气强，则痞开则饮食自进，元气自复也。”又说：“脾气受伤不能运行而虚痞不开者，当专扶脾气。”在胃气有复，脾气得运的情况下，又当兼及胃体，以血肉有情之品补之，温肾化气之品煦之，如此阳蒸阴化，方有可能使萎缩的“胃体”得以恢复。

然不论补脾抑或补肾，均不可壅补或蛮补。因脾为阴土，喜刚燥，恶阴柔；胃为阳土，喜阴柔，恶刚燥。二者相反相成，共同担当对饮食的纳化与吸收。而慢性萎缩性胃炎为脾胃同病，阴土与阳土均虚，故无论过用刚燥或阴柔，皆非所宜。此时用药应特别注意既悦其脾，又润其胃，刚柔相济，以顺其性。笔者的经验，健脾益气可选用党参、黄芪、黄精、山药、白术、白扁豆、莲子等；益胃养阴则选用沙参、石斛、玉竹、麦冬等。二者搭配，气阴同补，脾胃兼顾，补而不壅，滋而不腻。后期顾及胃体之损，则可参入枸杞子、当归、何首乌、菟丝子、肉苁蓉、巴戟天等温柔补肾之品，既能温助命火，又能培补精血，实助火以生水也。诸药同用，脾肾双补，刚柔既济。

3 寓泻于补，兼顾其实

慢性萎缩性胃炎，不但胃黏膜及固有腺体发生萎缩性病变，而且还可继发胃黏膜不典型增生及肠上皮化生等，且久病人络。久病致虚，因虚而致实，故慢性萎缩性胃炎多呈现本虚标实，虚实夹杂的病理格局。另外，有相当一部分慢性萎缩性胃炎患者同时兼有浅表性胃炎，或幽门螺杆菌(HP)呈阳性反应。中医证候可表现为湿热、气滞、瘀血、痰浊等数端。此时如单补其虚，则易助邪而滞气。因此，用药必须兼顾其实。然久虚之体，不耐攻伐，因此，只能补中兼泻，寓泻于补，使祛邪而不伤正。笔者常以黄连温胆汤合丹参饮为基本方，根据实邪的兼夹情况，随症化裁。

对这种由虚致实的“胃痞”证，应当采取分步分层用药治疗的方法，绝不可一蹴而就。对此古人亦早有认识，如《证治汇补·痞满》所说：“大抵心下痞闷，必是脾胃受亏，浊气夹瘀，不能运化为患。初宜舒郁化痰降火，二陈、越鞠、芩连之类；久之固中气，参、术、苓、草之类；佐以他药。有痰治痰，有火清火，郁则兼化。若妄用克伐，祸不旋踵。又痞同湿治，惟宜上下分消其气，如果有内实之症，庶可疏导。”《类证治裁·痞满》则说：“痞虽虚邪，然表气入里，热郁于心胸之分，必用苦寒为泻，辛甘为散，诸泻心汤所以寒热互用也。杂病痞满，亦有寒热虚实之不同。”这些论述，仍具有较现实的指导意义。

4 方简药轻，缓以制胜

治疗慢性萎缩性胃炎有两大难点：一是胃不受药，二是胃体难复。不能只看到患者病机错综复杂，大虚与大实交结并存，就众药杂投，面面俱到，且剂量偏大，重药猛投。对胃部的病变，由于药力可直达病所，故用药比其他疾病更易取效，但也更易致损。笔者的经验，慢性萎缩性胃炎用药既不宜过多，也不宜过重，宜少其药味，轻其剂量，抓住重点，渐进渐趋，缓以制胜。如脾气虽虚，但党参、黄芪、白术等剂量都不宜超过10g；胃液虽竭，沙参、麦冬、石斛也不宜过用；其他如开胃醒脾之药，如砂仁、半夏、枳实等也均是如此。至于攻伐之品，则更不宜过重过猛。另外，临证选方遣药，只可取其“意”而不可泥其“全”，统筹考量，“法”到为度。

5 病案举例

于某某，女，58岁，干部。2001年3月21日初诊。患者既往有慢性胃炎病史2O余年，近年来逐渐加重，形体日渐消瘦，面色苍白，短气乏力，上腹饱胀，嗳气频作，呃声深沉响亮。纳减，大便干结，数日一行。中药稍服补药则胃胀如鼓，稍服泻药又泄泻无度。脉沉细濡弱，舌暗淡体胖，舌面光红少苔，有碎裂纹。血常规：血红蛋白50g／L，呈中度贫血。胃镜示：胃黏膜呈花斑状，胃底部色泽灰暗，血管透见，胃酸分泌功能降低。病理诊断为慢性萎缩性胃炎(中度)，伴肠上皮化生。中医辨证：脾胃气阴两虚，兼气滞血瘀。治疗：先以升清降浊，开胃为法。处方：荷叶10g，葛根10g，砂仁、白豆蔻各6g(后下)，黄连6g，清半夏10g，枳实10g，炙甘草6g。上药浓煎，每服半茶杯，每日3次，饭后服。服后卧床半小时，并稍事翻身。4月5日二诊：上方服2周，纳食稍增，胃脘稍舒，矢气通，大便仍干，但较前改善。脉仍沉细，舌象如前。前方增损，参以益气养阴：党参10g，山药10g，石斛10g，砂仁、白豆蔻各6g，清半夏10g，炒莱菔子10g，黄连6g，焦槟榔10g。5月8日三诊：上方化裁出入，患者服1个月，胃脘饱胀明显减轻，纳食增加，面色较前红润，气力有加，大便已恢复正常。脉缓稍弱，舌质偏暗稍红、体胖、苔薄白。此为血气有复，脾胃升降得调之征。上方加枸杞子10g，菟丝子10g，桃仁10g，制成水丸，每服6g，每日2次。8月8日四诊：患者服上述丸药近3个月。自觉上腹饱胀基本消失，纳食基本恢复正常，唯不敢进硬食。脉缓，舌淡红体稍胖、苔薄白。复查血红蛋白，已升至90g／L；复查胃镜，胃底部黏膜较前改善，色泽淡红，胃窦部有充血及少量渗出。病理诊断为慢性萎缩性胃炎(胃底部，轻度)，浅表性胃炎(胃窦部)。未见肠上皮化生。2年来根据上法间断治疗，患者病情一直稳定。