高脂血胸闷心悸医案

高脂血症又称血脂异常，是血液脂质代谢异常的简称，主要是指血中总胆固醇和甘油三脂水平过高，以及血中高密度脂蛋白胆固醇水平过低。常见的临床表现为脂质在血管内皮沉积引起，产生冠心病和周围血管病，以及脂质在真皮内沉积形成黄色瘤等。山西中医学院第二中医院高建忠老师曾在北京会诊一位胸闷兼有高脂血症的患者，诊治3次，服药21剂，疗效显著。

马某，男，56岁。2010年3月3日初诊。患者近2月来胸闷明显，时发心悸。服用中草药及“丹参滴丸”等药物治疗，效果不显。诊见：胸闷时轻时重，时发心悸，伴见纳食尚可，食后腹胀，胁下满闷，矢气较频，大便每日2~3行，食冷物后则易泻下，不喜饮水，手足心热，周身酸疼，双下肢浮肿，睡眠欠佳。身体偏胖，舌暗淡紫，舌苔白腻，脉沉细。既往有高血压病史、高脂血症史。3天前复查血脂：甘油三酯6.3mmol/L，胆固醇2.1mmol/L。辨证为食积郁滞，痰浊痹阻，升降失司。治以消食开郁，化痰宽胸为法，方以保和丸合瓜蒌薤白半夏汤加减。处方：焦山楂24克，炒神曲9克，茯苓15克，陈皮9克，清半夏9克，连翘12克，炒莱菔子12克，瓜蒌皮15克，薤白12克，枳实9克，竹茹9克。7剂，水煎服。

2010年3月10日二诊：胸闷、腹胀减轻，近几日未发作心悸。舌、脉同前。上方加苍术9克。7剂，水煎服。

2010年3月17日三诊：患者自诉身体从未有现在这样舒服，周身觉筋骨肌肉伸展舒畅，胸闷、心悸、腹胀、胁下满闷已无，纳食好，大便日1行，睡眠好，双下肢已无浮肿。3月15日查血生化系列，血脂恢复正常。今日又复查一次，甘油三酯4.9mmol/L，胆固醇1.6mmol/L。舌质淡暗，苔腻减轻，脉沉细。痰浊渐去，升降渐复，治需运脾兼清余邪。处方：生白术30克，生薏苡仁30克，泽兰12克，佩兰12克，全瓜蒌30克。7剂，水煎服。嘱清淡饮食，戒烟限酒，适当锻炼，生活规律。

3个月后电话随访，无明显不适，血脂正常。

按：本案患者有高血压病、高脂血症病史，近2月又见胸闷、心悸，尽管西医未明确诊断“冠心病”，但从理论推导，此胸闷、心悸当为冠心病之先兆。前医治疗也着眼于“心血管病”，但主要以活血化瘀，或益气活血为治疗大法，收效平平。高建忠临诊，非常重视西医诊断，曾教导我们说：“作为一名现代中医，不懂西医是不容易适应临床的。面对一名患者，西医诊断这一关必须过，这有助于我们判断预后、判定疗程。临床是不允许我们把‘胃癌’当作‘胃痛’来治疗的，也不允许我们把‘宫颈癌’当作‘带下病’来治疗。”但同时又告诫我们：“当我们辨证论治开中药处方时，脑子里千万不要想西医，只以地道的中医理论去指导辨证处方。”高建忠临证不主张中西医结合，主张中、西医分开，分别单用而不要混用。正如本案，并没有因“高脂血症”而加用“降血脂中药”，也没有考虑到有“冠心病”可能而加用活血化瘀药，而是严格而简单地按照中医理论辨证论治，辨为食积即消食，辨为痰阻即化痰。

案中处方、用药并无出奇之处，只是在辨证时能辨出食积，用方时想到用保和丸，值得我们学习、体会。毕竟，患者为成人而非小儿，病程较长而非暴病，脉象沉细而非沉滑，病属“循环系统病”而非“消化系统病”等等，有足够干扰因素让我们无法辨出食积，无法想到用保和丸。但当我们读本案时，又觉得辨为食积、选用保和丸却是合情合理，并非难事。当问及为何食积脉不见沉滑而见沉细，回答是：单纯食积可见沉滑，合并湿邪、正虚等多不见典型脉象。