刘志明巧用酸枣仁汤治疗遗精、不寐及心悸

刘志明, 系中国中医科学院广安门医院主任医师, 第一批全国老中医药专家学术经验继承指导老师, 首届“首都国医名师”, 第二届“国医大师”。从事中医临床、科研、教学工作70余年, 学验俱丰, 临床疗效颇佳, 在心脑病证、肾系疾病、老年顽疾和外感热病等方面, 颇有研创[1]。笔者有幸侍诊于刘老学术传承人刘如秀教授左右, 每听闻刘如秀教授讲授刘老传道之训, 亲炙之言, 受益颇多。现笔者兹不揣鄙陋, 浅述刘老应用酸枣仁汤的几点经验。中医人网www.tcmer.com特转载此文，以飨读者。

酸枣仁汤, 首载于《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》, 原文谓:“虚劳虚烦不得眠, 酸枣仁汤主之。”刘老认为此方为养血调肝安神的代表方剂, 其所主治的虚烦不眠是由肝血不足, 血不资心, 虚热内腾而扰神所致[2]。是以方中重用酸枣仁, 以其性平味甘, 入心肝之经, 应少阳木化, 借味取功, 以生心血, 养肝血而疗肝极为君。《本经逢原》谓其“能散肝胆二经之滞……除烦益胆气”。茯苓宁心以安神, 考晋唐以前诸家之论, 服茯苓以补虚扶阳者恒多, 如《素女方》中之更生丸 (更生者, 茯苓也。) 疗男子五劳七伤, 阴衰消少, 皆借其宁心之功以守五脏元真不外泄。于此, 用之更以坚守虚劳之体, 防其挥霍罴极之资。知母, 于仲景之方, 用之多以滋阴清热, 然考其所治, 则多为“诸热瞀瘛”“诸躁狂越”之属, 似于清热之中另有镇静除烦之意, 唯其液滑体润, 于大便溏泄者不宜。至于川芎一味, 刘老以为其为该方之法眼, 《素问·脏器法时论》:“肝欲散, 急食辛以散之, 用辛补之, 酸泻之”, 以川芎之辛散, 使辅枣仁通肝调营, 顾全生发之机。甘草者, 国老也, 肝苦急欲缓, 故缓之以甘, 另寓监制川芎辛散之味, 厚土以保木。

至于该方煎服方法, 刘老以为医者亦应深究, 原文载:“上五味, 以水八升, 煮酸枣仁, 得六升, 内诸药, 煮取三升, 分温三服。”由此可知, 仲景时取酸枣仁先煎, 水由八升煎至六升, 适才尽剂而煮。然仲景未言此先煎酸枣仁之生熟, 刘老考诸家本草, 认为自唐代起, 酸枣仁始有生用、炒用之别, 故仲景所取率为生者[3]。酸枣仁生熟之别, 如最具代表性的《本草纲目》所述:“熟用疗胆虚不得眠, 烦渴虚汗之证;生用疗胆热好眠。”由此推之, 盖仲景先煎之意, 莫乎使枣仁生者煮熟, 以疗肝急胆虚之患矣。是以, 后世医家用炒枣仁而言先煎者鲜矣!至若“分温三服”之言, 现代医家言之者亦鲜矣, 殊不知此药力相续之径也。奈何近世诸药皆云一日两服者, 可与之比肩?

临床上, 刘老应用酸枣仁汤治疗的病症不因句读而局限于不寐之一端, 而是圆机活法、不落窠臼的灵活掌握着该方的病机, 只要认证清楚, 处判离析, 刘老就放手应用该方, 每收覆杯安卧之效。下面仅略举几则临床验案以餉同道。中医人网www.tcmer.com

1遗精

患者邱某, 男, 33岁, 1978年12月7日初诊。主诉:遗精2个月余。病史:半年来, 患者因夫妇分居, 常手淫图快;近2个月, 患者常梦中与异性交媾而精液流出, 至今几乎每晚必作, 加之头昏、目眩、心烦特甚, 故前来就诊。就诊时见:精神不佳, 两颧泛红, 口干唇黯, 五心烦热, 遗精健忘, 腰膝酸软, 入寐多梦, 小便短赤;舌质红, 少苔, 脉弦细。中医诊断:遗精。辨证:君相火旺。治法:养心安神, 泻火止遗。处方:酸枣仁汤加味。酸枣仁24 g, 茯苓12 g, 知母9 g, 川芎6 g, 炙甘草6 g, 黄连6 g, 黄柏9 g, 栀子9 g。水煎服, 日1剂, 分温3服, 5剂。中医人网www.tcmer.com

1978年12月12日二诊:服药5剂, 睡眠转佳, 心烦消除, 五心烦热减轻, 期间仅梦遗一次。续服上方5剂, 遗精乃止, 诸症皆消。半年后随访, 患者身轻体健, 恢复如常。中医人网www.tcmer.com

按遗精一病, 古人多以有梦为心病, 无梦为肾病, 湿热为小肠膀胱病论治[4]。然精之藏在肾, 主宰由乎心, 疏泄在乎肝。故刘老认为, 遗精与心、肝、肾三脏关系则最为密切, 而且特别看重心神的主导作用。《金匮翼·梦遗滑精》说:“动于心者, 神摇于上, 则精遗于下也。”该患者君相之火炽烈燔灼于上则心神受其煎熬, 神失其所不能坐镇, 则肝魂游移不定, 肾精亦随其妄泄。治之之法, 唯以酸枣仁养血以招肝魂, 定心神、安五脏以启阳涩精。茯苓固秘真元, 补虚赞助以止遗, 如《直指方》曾用“白茯苓末两钱, 米汤调之, 日二服”以治心虚梦遗。川芎小量以养血调肝, 周流气机;黄柏、知母, 合用清泻相火以安固精室, 使水覆火潜;黄连、栀子清心火以直折亢烈, 使苦寒之品致火位之靖康。诸药合用, 共奏养心安神, 泻火止遗之功。

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