国医大师刘志明从心肾论治室性期前收缩医案举隅

室性期前收缩又称室性早搏, 其产生原因是在窦房结产生的电冲动尚未传导到心室之前, 心室中的异位节搏点提前发出电冲动, 引起了心室肌细胞的除极, 导致心室收缩。虽然室性期前收缩是临床上最常见的一种室性心律失常, 但Ataklte F等[1]的研究表明, 频发的室性期前收缩会明显增加心原性猝死的可能, 并且可能是潜在的心脏疾病的标志; Agarwal SK等[2]在对无器质性心脏病的居民的随访观察报告中发现, 无论室性期前收缩负荷轻重, 室性期前收缩仍使心力衰竭的发生风险升高1. 63倍。故不应忽视其临床的重要性, 室性期前收缩临床表现多变, 且病情的轻重与症状的严重程度没有严格的对应性, 临床多见心悸、胸闷、自述心跳时有“漏跳”, 后伴有过力的心脏搏动等症状, 根据症状可将其归属于中医“心悸”的范畴。国医大师、第一批全国中医药专家学术经验继承工作指导老师刘志明教授, 饱览诸家经典论著, 并结合自身七十余载的临床经验, 对心悸的病因病机有着独到的见解, 治疗上也取得了卓异的疗效, 为本病的诊治提供了新思路。

1从肾论治心悸的理论依据

1. 1肾为先天之本

《素问·六节藏象论》云: “肾者, 主蛰, 封藏之本, 精之处也。”精是生命的本源, 为人的生长发育的动力。肾内寓元阴元阳, 元阴滋润形体之精血、津液, 为诸阴之本; 元阳为脏腑生化之源, 诸阳之根[3]。刘师临床治疗历来重视内因在疾病发生发展过程中的重要地位, 五脏六腑四肢百骸皆需依赖肾气的滋养温煦, 肾精充盈才能不惧虚邪贼风, 才可 “正气存内, 邪不可干”。而肾虚也是各脏腑功能减退和人衰老的开始。《素问·上古天真论》曰: “五八肾气衰, 发堕齿槁; 七八肝气衰, 筋不能动, 天癸竭, 精少, 肾脏衰, 形体极; 八八则齿发去。”《素问·阴阳应象大论》云: “年四十而阴气自半也, 起居衰矣。”又有《素问·藏气法时论》指出: “肾病者……虚则心中痛”, 明代周慎斋亦述: “肾水之中有真阳, 心火之中有真阴…… 欲补心必先实肾, 欲补肾必先宁心。”

经多年临证经验积累后, 刘师发现室性期前收缩的发病率随年龄的增大而升高, 且中药疗效在不同年龄层的患者也有差异。中青年患者肾气尚且充盈, 生机未衰, 中药配伍治疗适宜益气宁心, 调畅气机, 经短期的治疗调养即可见到明显的改观; 而老年人素体肾精空匮, 天癸已竭, 生机已衰, 形神皆近其极, 五脏皆衰, 肾水亏无力养心而至心悸发病率增高, 治疗上也更应注重益肾以宁神。因此, 治疗老年性、慢性心悸, 刘师重视补肾固本培元, 喜用《伤寒论》中治疗心动悸、脉结代的名方炙甘草汤加减化裁: 以生地黄、麦冬、阿胶、 麻仁、甘草、大枣补肾精益营血, 资气血生化之源; 以人参、桂枝、生姜补益心卫两气, 使阳行阴中, 通血脉, 脉得以复; 更是遵从原方重用“生地一斤”的特点, 取地黄“补五脏内伤不足, 通血脉, 益气力”之功, 临床常用量30 ~ 50 g, 酌病人情况不同而调整加量, 同理也常用生脉散配以生地黄治疗老年慢性肾虚性疾病。

1. 2心肾相交, 通利气机

中医对“心悸”的定义为心中悸动, 惊惕不安, 甚至不能自主。《内经》指出, 心下虚里跳动多为“宗气泄”, 而肾中所藏的精气正是化生宗气必不可少的组份。《圣济总录》认为心悸的发生“每本于心气之不足”, 《张氏医通·悸》[4]则有: “心下悸……夫气虚者, 是阳气内微, 心下空虚, 内动为悸。 心气不定, 五脏不足。”指明心悸的病机为心气亏虚, 心失所养, 功能失常而代偿性地引起心跳加快, 致使心动不安[5], 而此症的出现也间接地反映出五脏亏虚的状态。《类经》[6]也有类似解释, 强调心悸的根本原因在于“谓真阴之虚”, 认为“肾虚不能纳, 故宗气泄于上, 则肾水竭于下, 肾愈虚则气愈无所归”。

刘师对心悸病机的理解为肾精亏虚, 无以温煦心主, 心失所养, 气虚不得固, 而至心气外泄。临床曾遇因工作劳累、 熬夜失眠、情绪悲喜波动, 大恐受惊等有明显诱因引发心悸的患者, 刘师解释为虚劳、七情等诸多内外病因, 可致心气骤夺而大虚, 加之肾精短时上济不及, 虚则生风而动, 阳浮于上, 发为心悸, 病因实乃本虚标实。治疗主张补益心气, 同时兼顾养肾阴, 补下元亏虚, 肾水才得上济于心, 固护宗气, 取得事半功倍的疗效[7,8]。针对这种阳虚心悸烦躁不安的患者, 选方多以桂枝甘草龙骨牡蛎汤为基础, 解决阴亏于下而虚火浮于上的病情。桂枝是《伤寒论》中针对治疗“心悸”的要药, 仲景在小建中汤、少阳病四逆散方后都曾注: “悸者, 加桂枝五分。”据此刘师对桂枝这味药的运用也不仅仅局限于外感病, 治疗心律失常也喜用桂枝, 取其温筋通脉止烦之功效, 又有《神农本草经》载桂枝有“补中益气”之功。龙骨甘涩, 可收敛心气; 牡蛎能敛阴潜阳, 补肾安神; 甘草补脾宜气, 调和诸药, 对症治疗伴有烦躁失眠等心肾不交的患者效果显著。

2典型病案举隅

2. 1病案一

患者, 女, 54岁。2014年1月16日初诊。主诉: 心悸间断发作5年余, 加重2周。现病史: 患者5年前休息时无明显诱因出现发作性心悸, 自测脉搏跳动不规律, 持续时间1小时到1天不等, 可自行缓解, 曾反复就诊于首都医科大学附属复兴医院, 查动态心电图 ( 简称: Holter) 后诊断: 心律失常、频发室性期前收缩短阵室性心动过速。建议行射频消融术, 患者拒绝。期间曾先后服普罗帕酮、比索洛尔、美托洛尔等药物治疗, 症状无改善。于2009年做Holter示: 室早总数: 14093次, 2013年Holter示: 室早总数: 21628次, 心律控制情况不良。2014年1月7日自感心悸加重, 复查Holter结果显示: 室早总数: 23715次; 室速总数: 10次。现为求中医治疗就诊。刻下症见: 间断性心悸, 4 ~ 5次/天, 伴头晕, 劳累后加重, 平素心神不宁易紧张, 常感乏力, 无胸闷、喘憋、黑蒙, 纳可, 眠差易醒, 大便溏, 小便尚可, 舌质红, 苔薄白, 脉结细, 沉取无力。既往有高脂血症、胆囊息肉。现代医学诊断: 心律失常; 频发室性期前收缩; 短阵室性心动过速; 高脂血症。中医诊断: 心悸。证型: 心肾阴虚, 气阴两虚。治法: 养心安神, 滋肾益气。处方: 黄芪20 g、当归12 g、生地黄15 g、 牛膝12 g、太子参20 g、炒酸枣仁10 g、柏子仁30 g、柴胡12 g、珍珠母30 g、丹参15 g、炙甘草10 g, 7剂, 水煎服, 每天1剂, 早晚分服。

2014年1月26日复诊: 患者服汤药后自感心悸次数较前减少, 1 ~ 2次/天, 多出现于劳累运动后, 头晕、乏力、紧张情绪明显缓解, 睡眠改善。效不更方, 原方继服1月后, 复查Holter结果显示: 室早总数: 3310次; 室速总数: 0次。嘱继服原方以巩固疗效, 不可过度烦心劳累, 畅情志, 以防复发。

按本例患者正值绝经期前后“女子七七”之际, 原本天癸将竭, 阴阳失和, 肾气渐衰, 心悸时作, 造成情绪常年紧张, 心神不安, 耗散心血, 心神失养, 更加之夜间心悸失眠, 肝肾不得“藏”, 暗耗肾阴, 阳失潜藏, 久而造成心肾阴虚, 气阴两虚的病理状态。故刘师结合四诊辨证, 以养心安神, 滋肾益气为旨, 主在养心, 兼以补肾, 遣方用药以柏子养心丸为主方加减化裁, 太子参、酸枣仁、柏子仁、珍珠母共用旨在益气养血、安神定志; 黄芪、当归、生地黄、牛膝以补肾填精, 意在精血相生、心脉得养; 佐以丹参、柴胡, 疏肝理气, 通畅血脉。 复诊时患者室早总数减少87. 5% , 室速消失, 紧张情绪和睡眠均得到改善, 心神得安, 治疗效果显著。

2. 2病案二

患者, 男, 69岁, 2014年7月14日初诊。主诉: 心悸间断发作1年余。现病史: 一年前劳累后出现心悸, 未予重视, 后症状加重, 就诊于当地医院, 经Holter诊断为室性早搏, 予稳心颗粒等药物治疗, 期间无明显诱因心悸发作逐渐频繁, 一周前自行就医, 查Holter结果显示: 室早总数: 16411次。 现为求中医治疗就诊。刻下症见: 间断性心悸, 发作无规律, 常乏力, 无胸闷、喘憋, 纳眠可, 大便溏, 小便夜尿多, 舌质暗, 苔薄白, 脉结、沉、细。现代医学诊断: 心律失常、频发室性期前收缩、高血压; 中医诊断: 心悸。证型: 心肾两虚。治法: 滋补心肾, 益气养阴。处方: 西洋参10 g、麦冬10 g、五味子10 g、炙甘草10 g、生黄芪30 g、当归10 g、炒酸枣仁20 g、柏子仁30 g、三七3 g、生熟地黄各15 g、茯苓15 g、苦参10 g, 7剂, 水煎服, 每天1剂, 早晚分服。

2014年8月2日二诊: 患者服汤药后症状减轻, 自行抄方继续服中药治疗, 现休息、安静时偶发心悸, 自感精神变好, 睡眠质量较前提高, 起夜减少。复查Holter结果显示: 室早总数: 10805次。嘱中药见效, 继服原方治疗。

2014年10月27日三诊: 患者心悸症状明显减轻, 诸症进一步好转, 偶发心悸, 2 ~ 3次/周, 精神可, 无乏力, 纳眠可, 起夜1次/天, 二便调。复查Holter显示: 室早总数: 5570次。继服上方基因疗效。

按本例患者年老肾元匮乏为发病之根, 病程迁延且脑力劳动日久, 耗伤心神, 在原本五脏皆衰的基础上更加重了心主之负担, 心气大虚出现间断性心悸, 老年心肾两虚, 精亏血少, 肾失温固, 症见大便溏、夜尿多。与病案一不同的是, 本例患者年迈, 肾亏为本, 心气亏虚为标, 治疗应“急则治其标, 缓则治其本”, 先重补肾精之亏虚, 配以滋补心肾, 益气养阴, 选方以生脉散合炙甘草汤加减, 选用当归、黄芪、生地黄、熟地黄以滋肾益气养血; 西洋参、麦冬、五味子、炙甘草益气养阴, 补宗气之不足; 柏子仁、酸枣仁、茯苓, 养心安神。肾阴得复, 心气可固。半月后二诊时患者室早总数减少34. 2% , 三个月后三诊时减少66. 1 % , 且伴随症状得到很好的改善, 取得了较明显的疗效。但考虑到患者年老体虚, 生气不足, 恢复力弱, 应坚持长期治疗以巩固疗效。

3讨论

室性期前收缩是临床多见病, 流行病学调查约有15% 的新生儿、15% 的青年人和66% 的成年人存在室性早搏。 西医早年认为对于无器质性心脏病及血流动力学障碍的患者, 不需要进行药物干预治疗, 随着研究的深入, 人们的看法也有所改变, 2014年欧洲心律协会 ( European heart rhythm association, EHRA ) 、美国心律学会 ( heart rhythm society, HRS) 和亚太心脏节律学会 ( Asia pacific heart rhythm society, APHRS) 联合发布的室性心律失常专家共识, 对室性期前收缩给出明确的指导意见, 首次提出了症状性、非持续性室性心律失常患者可考虑 β 受体阻滞剂治疗性试验, 即把患者的自觉症状加入到评价是否进行药物干预的范围中来。由此可见, 西医也逐渐重视改善室早患者临床症状, 提高患者生存质量。国医大师刘志明教授自幼饱读经典古训, 毕生治病重视准确辨证、治病求本, 每每临证必缜密分析病情, 力求把握病人病症本质, 考虑个体之差异及兼夹之不同, 治疗分清因果先后, 有章有法, 有主有次, 灵活多变。基于多年的临床经验, 在治疗心悸病方面对病机及治疗独出己见, 主张滋肾养心、心肾同治, 兼以调理气血。刘老辨证精准, 治疗主张辨明缓急轻重, 遣方用药条理清晰, 临床效果显著, 值得后学潜心学习。