梅国强：从少阳论治湿热病

　　第三届国医大师梅国强精研《伤寒论》，长于六经辨证，又博采温病之学，治学严谨，勇于实践，多验于临床，临证常言：“作为医生，疗效是硬道理，不必在意‘经方派’‘时方派’之标签，若一定要称某派的话，我以为统称‘疗效派’”。

　　湿热邪气侵犯人体，病证纷繁复杂，从少阳病论述，原因有二：一者，少阳主疏泄，为枢；再者，手少阳三焦为决渎之官，主通调水道，湿热为患，易阻滞水道，而枢机不利，影响其他脏腑功能。梅国强治湿热病证攻下常用二妙散加减，湿热浸淫成毒证常用自创的四土汤加减，均不在本文论述范围，本文单从少阳病方面论述梅国强治湿热的临证经验。

　　概说少阳

　　梅国强认为“少阳经包括手足少阳经”。足少阳胆经，起于目锐眦，上抵头角，行人身之侧而至足，并且络肝属胆，胆者藏精汁，寓相火，为中精之腑，附于肝而属木，性喜条达，并主疏泄。手少阳三焦经，起于小指次指之端，循臂外侧上头，并且行属三焦，散络心包，又“三焦是元气别使，主决渎，名‘中渎之腑’，为水火气机运行之道路”也，故三焦清利，则枢机运转，气机条达，阴阳水火升降，必自协调，此义乃三焦为六腑之一。另外，《灵枢·营卫生会篇》云“上焦出于胃口，并咽以上，贯膈而布胸中，走腋，循太阴之分而行，还至阳明，上至舌，下足阳明……中焦亦并胃中，出上焦之后……下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉……上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”。上述既介绍了三焦的生理功能，又讲到三焦与身体各部的广泛联系，诚如《中藏经》所云“三焦者，人之三元之气也，号曰中清之腑，总领五脏六腑、营卫经络、内外左右上下之气也，三焦通，则内外左右上下皆通也”。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》云：“腠者，是三焦通会元真之处，为气血所注，理者，是皮肤脏腑之纹理也。”有云三焦有名无形，然三焦与人体全身的联系，无所不在，后世温病学家，按部位论三焦，是承故说而发新学也。

　　辨内外湿热

　　梅国强认为六气风、寒、暑、湿、燥、火运行失常，便是六淫之邪，其中湿邪伤人而病者，谓之湿病，湿与热合伤人而病者，谓之湿热病，此类病情，有内外之别。为论述方便，请先言内湿。

　　内生湿邪

　　内湿之生，由脏腑功能失调所致，脾胃功能失调首当其冲。《素问·经脉别论》曰“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。此为水液之正常输布，若脾胃功能失调或与之相协同的脏腑功能障碍，则水湿内生。随其所伤部位不同，而有不同病证，叶天士《临证指南医案·卷五·湿》华岫云按：“如其人饮食不节，脾家有湿，脾主肌肉四肢，则外感肌躯之湿亦渐次入于脏腑矣，亦有外不受湿而但湿从内生者，必其人膏粱酒醴过度，或嗜饮茶汤太多，或食生冷瓜果及甜腻之物”，可见内湿有因外湿渐次入里，始初不觉，积久乃成者；亦有脾胃功能失调，更兼饮食失节，运化不利而成者。湿郁过久化热，便成湿热证候。外湿乃湿邪中伤所致，前引华岫云语之首段文字为“湿为重浊有质之邪，若从外而受者，皆由地中之气升腾，从内而生者，皆由脾阳之不运。虽云雾露雨湿上先受之，地中潮湿下先受之，然雾露雨湿亦必由地气上升而致……其伤人者也，或从上，或从下，或遍体皆受，此论外感之湿邪着于肌躯者也”。此就病因而论，若从发病学而言，外感湿热证多是内外合邪。薛生白《湿热病篇》曰：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，而病湿热”，此言可总挈其大要。

　　湿热见证

　　湿热为患，或湿重热轻，或湿轻热重，或湿热俱重。然湿性下趋，火曰炎上，湿与热合，或湿伏热下，或湿蒸热动，或胶着缠绵。

　　外感湿热，熏蒸肌肤，侵犯经脉，如雾露之邪伤上，渐次传里，变化百端，因本文侧重于内伤湿热，故从略。

　　内伤湿热，始则阻滞中焦，脾胃乃伤，继则上下流窜，充斥三焦。若协木火上行，上蒸颜面，则如叶天士医案中所载“发瘰热肿，独现正面……此湿热漫无发泄，乃少阳木火之郁，及阳明蕴蒸之湿”，浸淫头目耳鼻清窍，则清窍为湿热所蒙，浊不降则清不升“浊邪害清”。若侵犯五脏六腑，则其相应的经脉未有不受牵连者，如叶天士所云“湿热无形，入肺为喘，乘脾为胀，六腑开合皆废，便不通爽，溺短浑浊，时或点滴，视其舌绛口渴，腑病背胀，脏病腹满，更兼倚倒左右，肿胀随着处为甚”。此论见于《临证指南医案》，应包括外感与内伤湿热，湿热无形，乃肉眼不可得见之意，若有因所伤而发病者，便属有形，因而可以辨识。除前所述者之外，再如《内经》“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋緛短，小筋弛长，緛短为拘，弛长为痿”之类，以此类推，便可见病知源。

　　湿热证治

　　湿热证治大法，简言之，清热祛湿，若略加分析，则有清热为主，祛湿次之；祛湿为主，清热次之；清热祛湿并重之别。若进而分析，有因所伤之处不同，而见证差异，若能灵活运用，方能体会以上三法之妙。叶天士云“再论气病有不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也，彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏朴苓等类，或如温胆汤之走泄”。此论是将卫气营血辨证与三焦辨证有机结合，言简而意赅，如“杏”，并非杏仁一味，而是指宣上之法，“朴”：厚朴之类，指宽中之法，“苓”：茯苓之类，指导下之法，如上焦湿热证治之热重湿热轻者，当以清热为主，利湿次之，宣发上焦为主，宽中导下次之，以此类推，则法不知几何，而万变不离其宗，曰分消走泄。

　　梅国强在此基础上，常合化浊、通络、活血祛瘀等法，屡用屡验。再者湿热证，每有恶风寒之象，梅国强指出“此为湿胜伤阳，是湿邪阻滞，阳气难通，实非阳气不足，切忌温阳”。

　　湿热侵犯少阳

　　《伤寒论》所言少阳病，属胆火内郁，枢机不利为主，见往来寒热等证，小柴胡汤是其主方。第264条“少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者……”，仍属少阳火郁之证，然火性炎上明显，笔者体会，可于小柴胡汤中去参、枣、姜、草，而加清泻胆火，熄风潜降之药。大论第147条之柴胡桂枝干姜汤证“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热心烦者”为少阳火郁兼水饮内停之证，是手足少阳俱病。少阳枢机不利，兼有手少阳三焦水道不通，以致水饮内停，而水饮属阴，故于疏泄胆火和解枢机之中，兼用温化水饮之法，此“手足少阳同病”之源头也。为另一种手足少阳同病—少阳枢机不利，兼三焦湿热之证，留下发展空间，后世医家得以弘扬之，如俞氏“蒿芩清胆汤”，正合其治，以及梅国强的“柴胡温胆汤”“柴胡蒿芩汤”等，均属此类。

　　梅国强治湿热侵袭少阳，湿热并盛，胆液泄而发黄者，以甘露消毒丹（改丹为汤剂）加减，用之多验。湿热之势稍缓时，小柴胡汤合温胆汤，亦起沉疴，小柴胡汤“外证得之, 重在和解少阳、疏散邪热；内证得之, 有疏利三焦、调达上下、宣通内外、运转枢机之效”。伤寒少阳病用小柴胡汤治之，湿热侵袭少阳者，小柴胡汤亦为可用，但需去甘草、生姜、大枣、人参甘温之品，再看湿热之轻重，配以利湿清热之药。

　　医案

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