国医大师刘志明从五脏论治慢-快综合征

国医大师刘志明出身岐黄世家, 自幼承习家学, 再得名师真传。刘老七十余载医海遨游, 积累了丰富而宝贵的经验, 形成了完备的学术思想体系, 崇尚仲景, 擅长内科, 尤其对于心系疾病的治疗, 独具特色。中医人网www.tcmer.com特转载此文，将刘老中医治疗慢-快综合征的经验阐述于下。

慢-快综合征 (bradycardia-tachycardia syndrome) 是指原发性窦房结功能障碍伴继发性快速心律失常, 临床表现为窦性心动过缓、窦性停搏或窦房阻滞同时并发室上性心动过速、心房扑动或心房颤动, 最常见的是窦性心动过缓与阵发房颤的交替, 是临床治疗较为困难的心脏疾病。治疗上药物多采用增强心肌自律性和或加速传导的药物, 这些药物不能长期服用, 且副作用大[1], 由于现有治疗快速性心律失常的药物多数具有明显的减慢心率的作用, 往往禁用于慢-快综合征[2], 故大多以安装起搏器或射频消融治疗为主, 而临床上大多采用联合治疗 (张淑丽, 刘娜等, 慢-快综合征中西医诊治现状, 内蒙古中医药[J].2017 (3) :144-145) , 主要有起搏器+抗心律失常药物或者起搏器+射频消融[3], 但这在大多数情况下非但无益而且有害[4]。中医为其治疗提供了新思路。慢-快综合征属于中医“心悸”、“眩晕”、“厥证”等病证范畴。早在《素问·平人气象论篇》中就有“人一呼一动, 一吸脉一动……脉绝不至曰死, 乍疏乍数曰死”的描述。大致阐述了慢-快综合征的脉象, 并认识到其严重性[5]。刘老对心悸的病因病机有着独到的见解, 治疗上也取得了卓异的疗效, 现将刘老的经验阐述于下。

1 对病因病机的认识及治则

慢-快综合征属于祖国医学中的“心悸”、“怔忡”等范畴, 主要表现为心慌、胸闷、脉结代, 可伴头晕等症。多数医家认为本病的基本病机为心肾阳虚, 在此病理基础上容易产生血瘀、痰湿、寒凝、气虚、阴虚等证, 治疗以温通心肾之阳气为主, 辅以活血化瘀、化痰、滋阴、益气治法[6]。而刘老认为本病属于本虚标实之证, 以本虚最为关键, 其中心肾阴虚、宗气不足为病之本, 瘀血、痰热为病之标, 但更认为心悸病位虽然主要在心, 但与肺、脾、肝、肾等脏功能失调关系密切, 因肝藏血而润心, 脾生血而养心, 肾之真阴上行济心以制心火, 认为本病不离于心, 亦不止于心, 正如《灵枢·口问》有云:“心动则五脏六腑皆摇”, 提示心之病可累及其他诸脏, 相反, 其他脏腑之病同样会累及心, 现详述于下:

(1) 心为基, 肺为因:故慢-快综合征的发生发展与心肺密切相关, 即与气血相关, 因肺主一身之气, 心主一身之血, 气为血之帅, 血为气之母, 气行则血行, 气滞则血疲, 气虚时血脉鼓动无力、血虚时心脉失养, 故临床可见心悸、胸闷、怔忡等症[7]。“肺朝百脉”提示肺与心血运行的关系密切, 因为肺具有协助心推动血脉运行的重要功能, 所以肺气虚衰时自然也会影响心血运行而致心脉失养, 出现脉结代。故治疗上多以生脉散加味治疗本病。通过补肺益气养阴而达到心气旺盛、气血充沛, 从而使血脉通畅、传导得司, 恢复窦律。又肺主通调水道, 肺气不足, 气化不利, 则水液代谢失常, 停而为饮, 或停于胸中, 阻滞气机, 使心阳不得布散, 痰饮扰心而致心悸, 症见心悸胸闷, 呼吸急促, 咳逆, 舌苔白腻厚, 脉滑或弦紧, 治以宣肺化饮, 方用小半夏加茯苓汤加减。又如《金匮要略·惊悸吐衄》13条:“心下悸者, 半夏麻黄丸主治。”如以心阴不足为主者, 刘老酌情选用甘麦大枣汤、酸枣仁汤、天王补心丹等, 而肾阴为全身阴液之根本, 刘老在滋心阴的同时不忘补肾阴, 常用生地、白芍、冬虫夏草;心气亏虚者, 轻证用归脾丸, 重证用钱氏养心汤, 在辨证论治基础上, 酌情加用重镇安神之品, 如灵磁石、珍珠母、龙骨、龙齿等。

(2) 心统血, 脾生血:盖心主血, 血濡心, 心乃形之君, 血充则心君自安。脾胃为气血生化之源, 故血充有赖于脾胃功能的正常。脾虚生化不足, 则心失阴血所养而致悸。且脾胃运化不及, 水饮停于胃后患者亦有心慌的感觉。《明医指掌》曰:“血者, 水谷之精也, 生化于脾, 总统于心。”唐荣川也指出“食气入胃, 脾经化汁上奉心火, 心火得之, 变化而赤, 是之谓血。”而血运行行于脉中, 虽由心气所推动, 但究其动力则在于宗气所为, 宗气的充沛则赖于脾胃的功能正常。而在经络方面, 脾胃亦与心息息相关, 脾胃经脉与心中直接相联系, 脾之支脉注心中, 胃之大络出于左乳下, 足阳明之正上通于心, 足太阴之筋散于胸中。正常情况下, 胃纳脾运, 心血充盈, 若脾胃功能失职, 化源不足, 血不养心, 必致心脉不利, 从而出现惊悸、怔忡以致胸痹、心痛等证。若脾胃损伤, 如脾阳不振, 运化无权, 水湿停聚, 导致痰湿内生, 痰湿既成, 阻滞气机, 阻遏阳气, 脉道不畅, 或致肺失宣肃, 故见心悸气短, 或咳嗽有痰, 胸闷、胸痛等, 《证治汇补》云“痰迷于心, 为心痛惊悸怔忡恍惚”, 可见痰湿阻络亦能导致心律失常。应用温胆汤加生姜等药物以益气化痰安心;另一方面气血津液生化乏源, 则中气衰弱心气亦因之不足, 心气不足则推动血运无力, 致脉道运行不畅, 气虚不能自护则心悸动而不宁, 宜用炙甘草汤加减以补气养血安神。李东垣亦说五脏大虚惊悸, 必先健运中气, 首推理中, 如《千金要方》中远志汤、大定心汤, 内涵四君、理中之意。刘老常用酸枣仁取其宁心、安神、止惊悸、定怔忡, 朱震亨曾言“血不归脾而睡卧不宁者, 宜用此 (酸枣仁) 大补心脾, 则血归五脏安和, 睡卧自宁”。刘老亦常用茯苓、白术既可健脾, 茯苓又可安心神, 更常以伏神代茯苓以增强安神之效。

(3) 胆胃不和而致悸:若病人心悸烦闷, 坐卧不安, 饮食无味, 此乃胆胃不和之症。胆胃不和, 酿热生痰, 痰热扰心, 则心神不宁, 治疗当清淡和胃, 化痰宁心。方以温胆汤加减。《素问·平人气象论》云“胃之大络名曰虚里, 贯膈络肺, 出于左乳下, 其动应衣, 脉宗气也”。因此胃和心之间有密切的生理病理联系。故恣食肥甘, 偏嗜厚味, 或中虚食滞, 胃失和降, 浊气上逆, 宗气不行, 心血受阻, 心气不得宣行, 则发胸痹心悸。正如《素问·经脉别论》曰:“食气入胃, 浊气归心”。可见胃气虽能养心, 也能病心。胆主决断, 因此诸脏腑的活动皆取决于胆, 巢元方认为胆气内怯, 令人感觉心下异常悸动, 好似有人追捕[8]。

(4) 肝藏血、而润心:心者, 君主之官, 《素问·痿论》言其“主身之血脉”, 有主血脉、主神明的主要生理功能。肝为刚脏, 性喜条达而无抑郁, 主疏泄及藏血。心与肝在生理功能上的关系主要表现在血液运行和精神意志两个方面。心对精神意志的主宰及对血液运行的推动功能都与肝脏的疏泄功能密不可分, 临床肝血不足的患者常见惊悸、失眠、多梦等神志症状[9], 正如张景岳在《类经·脏象类》中所说“神藏于心, 故心静则神清;魂随呼神, 故神昏则魂荡。”《素问·举痛论》曰“百病生于气也”。肝主疏泄, 条达气机。如果精神刺激过度, 情志则发生过度的兴奋或急躁等, 可导致阴阳平衡失调, 气血不和, 经络阻塞, 脉络不利, 气机不畅而致心中悸动不安。在五行关系看, 肝与心为母子关系, 母病及子时可见由肝火旺盛引起的心火偏亢, 也可见肝血虚日久, 心血暗耗所致的心血亏虚, 症见心悸, 头晕目眩, 失眠健忘, 面色无华, 倦怠乏力, 舌淡红, 脉细弱。治以养血安神, 方用酸枣仁汤加减。子病及母时可见心火亢盛可以耗伤肝阴引起肝火偏亢, 症见心悸不安、失眠多梦, 口干口苦, 胸闷烦躁, 舌红苔黄, 脉弦数。治以平肝泄热, 清心安神, 方用龙胆泻肝汤加减。而肝郁血亏导致的心悸、胁胀、经期乳房作痛时多用逍遥散养血疏肝。故《明医杂著·医论》中有“凡心脏得病, 必先调其肝肾二脏, 肾者心之鬼, 肝气通则心气和, 肝气滞则心气乏, 此心病先求于肝, 清其源也”之说。

(5) 位在心, 本在肾:刘老认为本病病机关键为心肾阳虚, 瘀血内阻[10]。《景岳全书》记载:“心本乎肾, 所以上不宁者, 未有不由乎下, 心气虚者, 未有不由乎精”, 又有《濒湖脉学》称脉气“资始于肾, 资生于胃”, 心脉的节律均匀、从容和缓, 谓之有神, 是由于脾胃之气不衰和肾气充沛保证的。慢-快综合征是老年人常见病, 多发病。老年人素体肾精空匮, 天癸已竭, 生机已衰, 形神皆近其极, 五脏皆衰, 肾水亏无力养心而致心悸发病率增加, 故刘老在治疗时, 重视年老下亏, 治在肝肾, 脏腑虚损, 兼补五脏, 本虚标实, 攻补要当的原则[11]。肝藏血, 肾藏精, 朱丹溪云“人生六十七十以后, 精血俱耗。”肾虚又是导致心脑血管病的基本内在因素。张景岳认为五脏六腑皆须依赖肾气的温滋, “心赖之, 则君主以明”, 《内经》云“迟者为阴”。《诊家枢要》云“迟为阴盛阳亏之侯, 为寒、为不足。”肾为先天之本, 水火之宅, 肾阳是人体阳气之根本, 对各脏腑组织起着温煦生化的作用, 人至中老年, 随着年龄增长, 肾阳日渐虚衰, 而久病、过劳、生育过度等, 也可耗伤肾阳。肾阳不足, 不能温煦心阳, 心肾阳虚, 阴寒内盛, 血脉凝涩, 甚则阴阳之气不相顺接, 发为慢-快综合征。对肾阳虚为主的患者, 刘老果断以四逆汤加减以补肾阳、温脾阳、通心阳、除里寒, 但病情好转后, 则易大热之剂为平补之方, 常以炙甘草汤加减, 平补阴阳以收良效。刘老指出“药贵平和”, 但是对于寒热分明、虚实迥异者, 在辨证精确时, 使用峻猛之剂, 可收奇效, 但是严防矫枉过正之弊。中医人网www.tcmer.com

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