国医大师刘志明从“肾虚血瘀”论治冠心病经验

冠心病是心血管临床多发病, 好发于40岁以上成人, 其发病率、致残率和致死率随着人口老龄化的发展呈现逐年上升的趋势, 是严重危害人类健康的常见病。中医历代典籍中虽无“冠心病”病名, 但早在《黄帝内经》即有“心痛”“卒心痛”“厥心痛”等记载。汉代张仲景在《金匮要略》中首先提出“胸痹”病名, 并以“阳微阴弦”高度概括了胸痹的病因病机, 提供了瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤等一系列临床有效方。明清以降, 众多医家不断丰富胸痹的病机认识与治疗, 一般认为其由正气内虚、气滞、寒凝、瘀血等引起。到20世纪后期, 基于对张仲景、王清任、叶天士等化痰除湿、活血化瘀学术思想的继承与创新, 胸痹中痰湿血瘀的病因病机成为共识, 然而经过几十年的临床实践之后, 发现采用化痰除湿、活血化瘀之法治疗, 其有效者, 亦有不效者。中国中医科学院广安门医院刘志明老中医, 系第一批全国老中医药专家学术经验继承指导老师, 首届“首都国医名师”, 第二届“国医大师”, 从事中医临床、科研、教学工作70余年, 学验俱丰。刘教授遍览诸家论述, 结合自己临床经验, 对冠心病病因、病机及治疗提出独到见解, 并凝炼出从“肾虚血瘀”论治冠心病的学术观点, 提出“补肾”“通阳”“化瘀”的治疗三法, 临床辨证施用, 疗效显著。中医人网www.tcmer.com特转载此文，以飨读者。

1 辨因析理, 肇始于肾

流行病学调查发现, 冠心病发病多在40岁以后。中医学认为, 人的衰老亦自四十而始, 《灵枢·天年》论之曰:“人生十岁, 五脏始定, ……四十岁, 五脏六腑十二经脉, 皆大盛以平定, 腠理始疏, 荣华颓落, 发鬓颁白, 平盛不摇, 故好坐。”《素问·阴阳应象大论》也云:“年四十而阴气自半也, 起居衰矣。”唐代孙思邈《备急千金方》更明确指出“人年五十以上, 阳气日衰, 损与日增, 心力减退”, 由此可见, 衰老与冠心病发生密切相关。

刘教授认为冠心病患者, 均存在不同程度的肾元匮乏。患者胸痹心痛发作之时, 运用活血化瘀、温通祛痰等法, 虽能取效于一时, 但医者若审证不详而长期妄施攻伐, 一派大开大破之药, 势必戕伤患者正气, 动摇根本, 使肾元妄动, 难以取得长远疗效, 愈活血, 愈心痛, 得不偿失[1]。刘教授认为, 冠心病的发生, 应以正虚为本, 邪实为标。正虚首当责之于患者年老正气亏虚, 五脏衰弱、气血阴阳俱不足等, 但尤以肾元匮乏为要。年老肾虚不仅为冠心病发生始动环节, 更是其发展恶化的根源。

2 推论病机, 肾虚血瘀

刘教授认为, 年老肾虚是老年人胸痹发生的始动因素, 而瘀血则为胸痹的重要实邪, 这两个方面相互影响交织, 形成了冠心病迁延难愈和反复发作的基础。故冠心病之“肾虚血瘀”实乃既有本虚的一面, 又有标实的一面, 即肾亏为本、血瘀为标[2]。心肾相关、肾病及心, 肾元亏虚, 标邪丛生。

2.1 心肾相关, 肾病及心

从生理上说, 心肾的关系如《灵枢·经脉》云:“肾足少阴之脉……其直者, 从肾上贯肝膈, 入肺中, 循喉咙, 挟舌本;其支者, 从肺出络心, 注胸中。”经络相联, 少阴同气, 感传相受;心居上焦属阳主火, 肾位下焦属阴主水, 上者宜降, 下者宜升, 心肾相交, 水火既济, 如《千金要方》曰“夫心者, 火也;肾者, 水也;水火相济”, 方能交泰阴阳, 坎离相合;心主血脉而藏神, 肾主封藏而纳精, 神为精之主, 精乃神之根, 古人“积精全神”之道, 就是赖此心肾精神互用之能;心者, 君火之位, 肾者, 相火之宅, 君相安位, 则主明下安。故此《类证治裁》总结心肾之间的关系, 谓:“阳统乎阴, 心本于肾。”

从病理上说, 《素问·上古天真论》云“五八, 肾气衰, 发堕齿槁……肾脏衰, 形体皆极”, 明言随着年龄的增长, 人体肾精渐亏、肾气渐衰的变化情况, 加之本病多见于脑力工作者, “泥丸宫”精髓渐消, 神气内耗, 又加重了心肾之间水火的不平衡[3];张景岳曰“心本乎肾, 所以上不宁者, 未有不由乎下。心气虚者, 未有不因乎精”, 指出了病理上, 心肾之间的下虚则上不宁的普遍关联。《素问·藏气法时论篇》中云“诸心痛者, 皆少阴厥气上冲也”, 是将心肾同属少阴, 经气同求, 一逆皆逆之理来说。《医林改错》云“元气既虚, 必不能达于血管, 血管无气, 必停留为瘀”;《医学衷中参西录》亦谓“或纵欲过度, 气血亏损, 流通于周身者, 必然迟缓, 血即因之而瘀”, 指出了肾虚血瘀的原因, 即肾之元气已虚, 气虚不能推动血行, 进而造成脉涩而瘀阻为患, 发为胸痹之谓。

2.2 心血瘀阻, 标邪丛生

胸痹发作的主要病机为心脉痹阻, 无论气滞、寒凝、痰浊, 还是脏腑气血阴阳亏虚, 其结果均最后以导致瘀血, 心脉痹阻, 胸阳失旷而发为胸痹。故可以认为:瘀血既作为其他致病因素引起的病理产物致病, 也可单独作为致病因素或与其他因素共同致病。对此, 施今墨老中医曾论:“有心虚邪干而痛, 有阳气郁伏而痛, 有血瘀在络不行而痛, 有血虚不荣而痛, 有痰湿阻抑而痛。最后皆导致血行不畅, 不通则痛。”对此论, 刘教授亦有同感, 并认为瘀血是胸痹的重要实邪, 这与胸痹病“邪之所凑, 其气必虚”的脏虚本质有着密切联系。现代研究亦证实, 血瘀证在冠心病心绞痛中的证型分布最多, 临床丹参等养血活血药使用率最高[4]。

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