国医大师刘志明从“肾虚血瘀”论治冠心病经验

3 据证施法, 精简方药

在胸痹的治疗上, 根据“虚者补之, 实者泻之”的治疗原则, “扶正祛邪”当属胸痹的治疗大法。刘教授认为, 临证之时医者必须分清轻重缓急, 标本虚实。急则治其标, 缓则治其本或标本兼顾。因冠心病的本质属虚, 因虚致实, 故治疗原则应以补为主, 以补为通, 通补兼施, 使补而不壅, 通而不伤, 总结“补肾”“通阳”“化瘀”治疗三法[5]。

3.1 补肾

刘教授根据患者肾元亏虚的基本生理病理特点, 按阴阳互根与五脏相关理论、病情进展情况, 辨证的施以滋肾填精、补肾扶阳、潜敛浮火等药物, 使补而不壅、填而不滞, 俾使精血神气得以互化, 下源培植之水不绝。现代研究表明, 补肾药能降低冠脉阻力, 扩张冠脉, 增加冠脉血流量, 改善冠脉循环;显著提高小鼠对缺氧的耐受力, 并能消除动脉硬化;改善脂质代谢[6]。此正如周慎斋所说:“欲补心者, 须实肾, 使肾得升……乃心肾之法也。”

3.2 通阳

《金匮要略》认为“阳微阴弦”是胸痹发生时的基本病机, 故而宣通胸旷之阳、复其离照, 是治疗当中的重要一环。刘教授认为“阳无取乎补, 宣而通之”, 因阳气积于胸中, 宣通流畅, 则有助心行血之能;若不流通, 则有心火亢旺, 焚屋燎原之势。且刘教授借《医学发明》“通则不痛, 痛则不通, 痛随利减, 当通其经络, 则疼痛去矣”之言, 阐释通养胸阳之法对迅速缓解临床症状的重要意义[7]。

3.3 祛瘀

《素问·举痛论》道“心痹者, 脉不通”, “心脉痹阻”是胸痹心痛的病机特点, 故而活血祛瘀当为急治之法。刘教授告诫, 胸痹虽应首重补虚, 但治疗之际, 还应标本兼顾, 佐以化瘀、活血、理气等祛邪之法。活血祛瘀可使心阳得展、血脉得通、心痛得止;理气活血可使气机通畅、血脉得养、胸痹得消。

3.4 方药

胸痹的具体用药, 刘教授提倡精简药对, 巧妙立方, 灵活化裁, 务求契合病机, 不做添足无用之功。在疾病急性发作期, 治疗当以祛邪治标为主, 虽乌头、附子不避其温;虽川芎、延胡索, 不嫌其峻。在疾病缓解期, 治疗当以滋肾复本为主, 佐以通阳化瘀为辅, 刘教授认为, 此时选方可宗首乌延寿丹合瓜蒌薤白剂之意化裁。首乌延寿丹是清代陆九芝推荐的老年常用方, 现代研究认为其可以抗动脉粥样硬化, 保护缺血的心肌, 是老年强壮方[8]。瓜蒌薤白剂则是张仲景治疗胸痹的专方, 临床疗效显著。刘教授化合两方, 将补肾、通阳、祛瘀三法熔于一炉, 用于治疗肾阴亏虚、心阳瘀阻型冠心病, 疗效显著。方中制何首乌为君, 补肾精、滋肝血, 精血互化使心脉得养;瓜蒌宽胸涤痰, 薤白通阳散结, 二者合用为臣, 痰去结散, 胸阳得展;佐以三七, 活血化瘀使血脉通畅。诸药合用, 共奏补肾、通阳、化瘀之功。

刘教授临床常喜用生晒参-生地黄、黑桑椹-制何首乌、山茱萸-枸杞子、三七粉-丹参、瓜蒌-薤白等药对, 其认为医者用药配伍, 必须开合升降, 气味薄厚, 正反互佐, 阴阳相须, 此是医家治疗慢性病必须考虑的[9]。因胸痹病程多以年月累计, 其病情进展与静止多交替出现, 病邪长期共存, 且兼有长期性和复杂性的特点, 因此在整体治疗的合理阶段注意兼顾祛邪, 则可以大大缩短治疗周期。另刘教授强调, 稳定期改汤剂为丸剂, 徐徐渗入, 亦可收到稳固疗效。

4 学习反思, 体会心得

从单纯化瘀治疗的喜忧参半, 到反思新的观点、医理论证, 研用方药、证之临床, 笔者综观刘教授从“肾虚血瘀”论治冠心病学术观点的形成过程, 有以下体会。

4.1 整体观念

在整体观念指导下的辨证论治, 一直被认为是中医治疗疾病的一大特色, 而真正基于整体视角下的临床疾病治疗, 却往往是难以落到实处的。《素问·咳论》中“五脏皆令人咳, 非独肺也”开启了一个“五脏相关”的认识模式, 五脏六腑, 表里内外, 牵一发而动全身。因而“见痰治痰, 见血治血”的医师只能算是“粗工”, 真正做到“见痰不治痰, 见血休治血”才是对整体观念有了深层次的理解与认识。治疗胸痹, 如果没有整体观念, 没有五脏相关的意识, 便只会有“言必活血、方必化瘀”的认识, 让人产生活血化瘀尽愈胸痹的错误认识, 僵化中医思维, 使中医疗效难以提高。

4.2 学术发展

借鉴西医的检查和技术, 中医可以认识一些以前不曾认识的问题和现象, 从而促进学术的发展。如关于再生障碍性贫血, 中医学认为属于“虚劳”“血证”范畴。20世纪70年代老中医根据“脾主生血”, 多用健脾养血法, 方选归脾汤或当归补血汤治疗;20世纪70年代后, 结合西医检查, 认为是骨髓造血功能减低或衰竭造成本病, 于是, 依据“肾主骨生髓”的认识, 从补肾填精为主治疗, 疗效才得以大幅提高[10]。对于胸痹的认识与治疗, 亦经历了这样的过程, 并且随着研究的深入, 还在有新的学术发展和进步。刘教授从“肾虚血瘀”论治冠心病的学术经验, 在临床和基础研究方面都有着可靠的依据:刘如秀[11]研究发现, 从“肾虚血瘀”论治冠心病, 可以明显改善肾阴亏虚、心阳瘀阻型冠心病患者胸痛、胸闷、气短、腰膝酸软、头晕耳鸣等临床症状, 缩短心绞痛发作时间, 减少硝酸甘油用量。周小明等[12]发现, “补肾”“通阳”“化瘀”治疗三法, 可以显著降低冠心病患者血浆超敏C反应蛋白、基质金属蛋白酶-9水平, 具有明显的抗炎、稳定动脉斑块的作用。同时, 可以调节冠心病心肌缺血肾阴亏虚、心阳瘀阻模型大鼠心肌差异蛋白表达, 起到保护心肌、防治冠心病作用。这些中西医研究的结果, 为今后更加深入的研究冠心病, 提供了一条可资借鉴的道路。

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