梁苹茂辨治甲状腺机能亢进症医案四则

梁苹茂为天津中医药大学第一附属医院内分泌科医学博士、主任医师、教授, 行医近三十年, 在辨治内分泌系统疾病方面颇有建树, 笔耕不缀, 论著等身,十分推崇“读经典, 作临床”现将梁师治疗甲状腺机能亢进症(以下简称“甲亢” )四则验案介绍如下。
 
梁师在长期临床实践的过程中发现该病病程较长, 整个病程中辨证可分为肝阳上亢、气阴两虚、血瘀痰凝3型, 所以应分别治以平肝潜阳、益气养阴、活血化痰之法[1] 。

1 肝阳上亢型甲亢(中 医 人www.tcmer.com网站收集整理)
 
张某, 女, 39岁, 2009年3月22日初诊。患者于2008年11月因多食、大便次数增多、烦躁易怒、双手颤抖就诊于某综合性医院, 查甲状腺功能: 促甲状腺激素( TSH )降低, 游离T3 ( FT3 )、游离T4 ( FT4 )、总T3( TT3 )、总T4 ( TT4 )均升高。触诊: 甲状腺! ∀肿大。诊断为甲亢。现患者证见面赤, 口苦, 双手颤抖, 心烦易怒, 头痛失眠, 时感周身燥热, 汗出频作, 大便溏, 3 /日, 小便可。舌红苔薄黄, 脉弦数。证属肝阳上亢, 治以平肝潜阳之法。

处方: 女贞子15g, 鸡血藤15g, 地骨皮15g, 生龙骨20g, 代褚石20g, 钩藤20g, 连翘15g, 龙胆草6g, 酸枣仁15g, 合欢花15g, 夜交藤15g, 灯心草3g, 浮小麦10g, 稻根须10g。7 剂。二诊: 患者诉手颤、口苦、心烦失眠、汗出、便溏等症状均明显好转, 惟面赤、周身燥热仍甚。虑方中清肝泻热之力不足, 故加黄芩10g、生栀子10g加强清热之力, 7剂。三诊: 患者诉面赤、燥热症状大为减轻。效不更方, 前方继服14剂, 上述诸症大减。

按: 肝体阴而用阳, 方中女贞子、鸡血藤、地骨皮滋阴柔肝助肝体, 生龙骨、代赭石、钩藤平抑肝阳疗肝用, 连翘泻火散结, 龙胆草清肝泻热, 酸枣仁、合欢花、夜交藤宁心安神, 灯心草导热从小便而解, 浮小麦、稻根须敛汗保津。津之与汗, 息息相关。《灵枢∃ 决气》: 腠理发泄, 汗出溱溱, 是为津。 固汗即护津, 而留得一分津液, 便有一分生理[2] 。二诊酌加黄芩,生栀子以加强清热之力。

2􀀁 气阴两虚型甲亢(中 医 人www.tcmer.com网站收集整理)

 王某, 女, 46岁, 2009年6月8日初诊。患者甲亢病史4年, 曾服用西药他巴唑及中成药间断治疗。现患者证见乏力消瘦, 气短懒言, 纳呆, 大便溏薄, 3 次/日, 腰膝酸软, 五心烦热, 口干, 口渴, 舌淡红少苔, 脉细。证属气阴两虚, 治以益气养阴之法。处方: 生黄芪30g, 党参15g, 白术25g, 山药25g, 麦冬25g, 五味子20g, 柴胡20g, 白芍10g, 牛膝20g, 桑寄生20g, 沙参10g, 石斛15g, 玉竹15g, 地骨皮15g。7剂。二诊: 患者腰膝酸软、五心烦热、纳呆、大便溏薄等症状大减,惟乏力, 气短懒言仍甚。酌加益气药剂量(生黄芪50g, 党参30g) , 7剂。三诊: 患者气虚症状明显改善,前方继服14剂, 上述诸症大减。

按: 若患者发现甲亢后未予重视, 失治误治, 或自身禀赋不足, 素体阴虚, 阴虚内热, 壮火食气, 可致气阴两虚。方中生黄芪、党参、白术、山药健脾补气, 麦冬、石斛、玉竹滋养阴液, 五味子、沙参益气生津, 牛膝、桑寄生滋养肝肾之阴, 阴虚生内热, 故加地骨皮以清虚热。因病由肝郁所致, 故加柴胡、白芍疏肝解郁。在此型甲亢中, 大多数患者的气虚症状严重于阴虚症状, 治法重用补气, 大剂量使用生黄芪、党参等补益中气的药物, 可以收到较好疗效。

3、血瘀痰凝型甲亢(中 医 人www.tcmer.com网站收集整理)

丁某, 女, 48岁, 2009年11月12日初诊。患者甲亢病史十余年, 初发时曾间断使用丙硫氧嘧啶及中成药, 具体剂量、成分不详, 病情缓解后停药, 后未予重视。近1年来自感甲亢症状反复, 左侧甲状腺可触及多个结节, 质略韧。甲状腺功能检查提示: FT3、FT4 均升高。TSH 降低。甲状腺B 超提示: 甲状腺左叶多发结节。触诊: 甲状腺& ∀肿大。现患者证见甲状腺肿大, 触之疼痛, 突眼, 双手颤抖, 喉中异物感, 咳嗽有痰, 色白质稀, 心烦易怒, 纳差, 大便溏, 3次/日, 小便可。舌紫黯, 边有瘀斑, 苔薄黄, 脉细涩。证属血瘀痰凝, 治以活血化痰之法。处方: 三棱6g, 莪术6g, 丹参30g, 清半夏10g, 白芥子10g, 胆南星10g, 浙贝母10g,川贝10g, 玫瑰花20g, 玳玳花20g, 山慈姑10g。7剂。

二诊: 患者甲状腺触之疼痛感减轻, 大便成形, 手颤、咳嗽减轻, 惟喉间仍有痰。上方加顺气化痰健脾之品(厚朴15g, 紫苏10g, 茯苓20g) , 7剂。三诊: 患者甲状腺疼痛感较上次减轻, 喉间异物感消失, 痰量减少。上方继服7剂。
 
按: 甲亢日久, 患者因肝气郁滞, 郁久化热, 热灼津液, 炼液成痰, 热灼血络, 形成瘀血, 瘀血与痰凝结于颈前, 则甲状腺肿大; 结于眼部, 则突眼。方中三棱、莪术、丹参活血化瘀, 半夏、白芥子、胆南星、浙贝母、川贝化痰散结, 山慈姑消肿散结, 玫瑰花、玳玳花疏肝解郁。方中诸药共奏活血散结, 行气化痰之功。

4 肝阳上亢、气郁痰阻型甲亢
 
何某, 女, 27岁, 2010年1月12日初诊。患者甲状腺病史8年。平素性格抑郁, 3个月前与家人争吵后病情加重。现证见面赤, 潮热汗出, 口干口苦, 烦躁易怒,手颤, 左侧颈前单发肿块, 约核桃大小, 触之疼痛, 纳可,二便调, 寐差, 舌红, 苔黄腻, 脉弦滑。证属肝阳上亢, 气郁痰阻。治以平抑肝阳, 行气化痰之法。处方: 熟地20g, 白芍20g, 珍珠母20g, 玫瑰花15g, 僵蚕15g, 柴胡15g, 鳖甲15g, 大贝15g, 海浮石10g, 猫爪草10g, 连翘15g, 青皮10g, 酸枣仁20g, 夜交藤20g。7剂。二诊: 患者颈前肿块触之疼痛感减轻, 面赤、潮热汗出、口干口苦、烦躁易怒、手颤、寐差均有明显改善, 惟头疼仍甚。酌加菊花20g, 川芎10g, 7剂。三诊: 患者诉头痛减轻,余症较上次均有进一步好转。继服14剂。
 
按: 患者平素抑郁, 复因情志刺激, 肝气郁滞, 郁久化热, 耗伤肝阴, 肝阳上亢; 又因热灼津液, 炼液为痰, 气郁痰阻, 结于颈前, 而发为瘿瘤。方中熟地、白芍养阴柔肝; 珍珠母、僵蚕平肝潜阳; 大贝、海浮石、猫爪草、连翘化痰散结; 玫瑰花、柴胡、白芍合用, 疏肝解郁; 柴胡、鳖甲相伍, 软坚散结; 酸枣仁、夜交藤滋养阴血, 宁心安神; 青皮疏肝破气、散结导滞, 取􀀂 善治痰者, 不治痰而治气之意 。诸药合用, 共奏平肝潜阳、行气化瘀之效。二诊余症均大减, 惟头痛仍甚, 虑平平肝之力不足, 肝阳上扰清窍故头痛, 加菊花、川芎以平肝。

参考文献
 [ 1 ] 梁苹茂, 张国霞. 格雷夫斯病辨证治疗经验[ J] . 中医杂志,(中 医 人www.tcmer.com网站收集整理)
2002, 43 ( 7) : 500 ~ 501
 [ 2] 王孟英. 温热经纬[M ] . 北京: 人民卫生出版社, 2005: 75