升阳益胃汤加减治疗慢性泄泻的体会

笔者运用李东垣升阳益胃汤加减治疗慢性泄泻取得较好的临床疗效，现不揣简陋，介绍如下。

1典型病例

例1:牟某，女，36岁，患泄泻已近6年，日解塘状便2一3次，有时夹有未消化物，食油腻之品后每每加重，面色萎黄，神疲消瘦，纳谷少思，肮胀，食后尤显，舌淡苔薄，脉濡。B超检查示胃下垂。证属中焦虚弱运化失司，中气下陷所为，以升阳益胃汤加减治疗。处方:党参99，炙黄蔑巧g，炒白术129，获荃69，炙升麻69，羌活69，炒柴胡69，陈皮59，姜半夏99，生姜2片，红枣5枚，炙甘草59。服药7剂大便仍塘状，但日解1次，以上方加干姜39继服12剂，告之大便成形，日行l次，纳食增多，3月后询问，得知未发。

按:此患者病前饮食不节，起居无常，时觉胃肮不适，实为脾胃已伤之象，久之中焦失运，其气下陷发为本病。中焦失健，运化失常，则大便塘泻，纳呆，久之中气下陷，故B超可见胃下垂，脾胃虚弱，气血生化不足，则面色无华，神疲消瘦，舌淡脉濡，故方中用党参、白术、黄茂、红枣、甘草温补中焦;升麻、羌活、柴胡升运中气;陈皮、半夏、获荃祛湿开胃;生姜、红枣和中，干姜暖中，药证合拍，因此取效。

例2:熊某，男，62岁，自诉2年前贪凉之后始生泄泻，未就医诊治，以致泄泻日久不愈，近3月来每日解稀便2一4次，体重渐降10余斤，常觉胃肮冷痛，喜温喜按，纳少腹胀，自汗频出，肢倦乏力，畏寒肢凉，舌淡，苔微白腻，脉濡。服用香砂六君子丸后症状虽有好转，但仍泻不止。此乃脾肾阳虚，中土失运，寒湿内困所致，治以温中散寒，祛湿健脾为主，予方如下:潞党参99，炙黄蔑99，白术109，防风69，羌活39，独活39，炙升麻39，姜半夏99，获荃99，青皮69，陈皮69，泽泻99，熟附子69，干姜59，砂仁39。服药5剂便次减少，肮痛大减，继进5剂，大便恢复正常，余证缓解，体重也有所回升。

按:此患者既往贪食凉物，栽伤脾胃，始得急性泄泻，未及时调治，终转为慢性。久之脾阳大损，累及肾阳，加之年事已高，其肾本虚，脾失温煦，阳不治阴，寒从内生，故病者逐渐加重，感胃肮冷痛，喜温喜按，畏寒肢冷，脾胃运化障碍可见肮胀纳少，气血生化不足，表现为肢倦乏力，自汗舌淡，而苔白腻又为内有寒湿所常见。因此以升阳益胃汤去苦寒之黄连、苦酸敛阴之白芍等，加熟附干姜温肾暖中，药合病机自然见效。

例3:朱某，男，42岁，泄泻反复发作近5年，加重半年，每遇情志不遂，精神紧张便频繁发作。就诊时日解稀便3一4次，有时内夹勃液，且痛泻交作，胸胁胀闷，口干口苦，暖气频频，舌略红，苔微黄腻。西医诊断为慢性结肠炎，既往经多种中西药调治，收效不满意，就诊时便检见脓细胞1-2个。病乃土虚木乘，湿热内蕴所致，治以健中抑木为主，佐以清热化湿，方用升阳益胃汤治之:潞党参99，炒白术99，泽泻99，防风69，柴胡59，炒白芍99，川黄连39，木香39，制半夏99，熟慧芭仁巧g，陈皮59。治守上方10剂，病情得以控制，又随症加减调治近1个月，后数月未再复诊，追访知病者所苦基本消除。按:此人泄泻初始，治疗失当，以致反反复复，中土虚弱，加之察性急躁易怒，而成土虚木乘之侯，日久中土更虚，木更易乘之，如此恶性循环，所以泄泻难止，病也渐深。痛泻交作，胸胁胀闷，暖气频频均为土木失和之象，口干且苦，舌苔黄腻，为肝经有火，湿热内蕴所致，此疾常取痛泻药方治之。考虑病发之本源于脾虚，久病非白术一味能起，加之又兼湿热，故应加用培补中焦之品，清热化湿之剂，而升阳益胃汤不仅可兼顾几方，而且又含痛泻要方之意，用之加减自然妥帖。

2讨论

(l)慢性泄泻虽病因繁多，病理变化复杂，但脾失运化，乃基本病机，脾虚为主要方面，水湿内困、土虚木乘、中阳下陷等病理变化也多在脾虚的基础上产生。而李东垣之升阳益胃汤中，人参(可用党参代之)、白术、黄茂乃气厚味薄之品，重在补益脾胃，升运中阳;羌活、独活、柴胡、防风均属味薄主升之风药，有鼓动中焦，升发清阳之功效;获荃、泽泻、半夏为祛湿安中之佳品;白芍养血抑木，酸收又可节制风药之辛散;加之行气开胃之陈皮、调治湿热之黄连共成兼顾慢性泄泻诸多因素之良方。因此，临床用之加减治疗每每奏效。

(2)治疗慢性泄泻重在调理脾胃功能，在具体治疗时，应注意脾升胃降这一生理特点。所谓“升”即为“升阳”、“升清”之意，而“降”则常为权宜之策，故主意在升自明。若脾之阳气不能升发，则不能“为胃行其津液”必导致“清气在下则生飨泻”之结果。为此，治疗慢性泄泻应酌情选用升阳益胃汤中柴胡、防风等能鼓动中焦、升运中阳之品。这也寓“补中之剂得发表之品中自安，益气之剂得清气之剂而气益倍”之意。至于方中虽含少量药性沉降之药如半夏、泽泻，但毕竟是升中辅降，以升为主，取降以促升之意，此用药之妙与主旨无悖。而具体施治时应注意升阳风药其量宜轻。一般应小于解表时的用量，不然妄用，可使已虚阳气更虚，反遭其害。

(3)肾藏“先天之精”，为脏腑阴阳之本，其中肾阳对各脏腑的温煦作用是其发挥生理功能的必要条件，对脾脏而言尤为明显。久泻脾阳过损势必累及肾阳，出现脾肾阳虚的病理变化，使病情加重，但升阳益胃汤中温阳之品欠缺，故治疗脾肾阳虚者，应适当加用温肾暖脾之药如附子之类，年高者因其肾中阳气本虚，尤其应该注意。

(4)慢性泄泻多属虚属寒，因而寒凉之品理应慎用。即便夹有郁热，也应中病即止，以免犯“虚虚”之戒。故升阳益胃汤中黄连的用量一般宜小，用时宜短。再者利湿之品也多有耗阴损阳之弊，故方中泽泻、获等在湿邪不盛时也应当少用，不可拘泥于古人“利小便、实大便”之法。

(5)有些患者久泻脾胃虚弱，常表现出“虚不受补”之象，此时选用升阳益胃汤时，党参、黄茂等补中益气之品用量过大，每每出现脱满纳呆等证，因此，对此类患者切不可贪求速效，应缓补为宜，不然欲速则不达，还有变生它病之虑。