李鲤寓补于消法与保和丸化裁临证治验

3．3 培土荣木汤：由保和丸加当归、白芍、青皮、郁金组成。主治肝炎、胆囊炎、胆结石、肝硬化等疾患。胁肋胀痛明显者，加柴胡、枳壳、川楝子，元胡、甘草；湿热蕴结、目黄身黄者，加茵陈、虎杖、赤小豆等；胆结石者，加金钱草、黄芩、柴胡、枳壳等；肝硬化腹水者，加白术、猪苓、泽泻、车前子等。
案例：王某，男，43岁，右胁疼痛3年，腹胀大而满3月，屡用利水诸法不效。就诊时见：腹大如鼓，按之如囊裹水，脘腹痞满，面浮肢肿，右胁胀痛，尿少便溏，舌苔白腻，脉沉无力。经B超及肝功能等检查诊断为慢性肝炎、肝硬化腹水。证属脾虚肝郁，水湿内停。方用培土荣木汤加减。处方：陈皮12g，半夏12g，茯苓30g，炒莱菔子15g，焦神曲12g，白芍12g，青皮12g，郁金15g，党参15g，白术15g，猪苓30g，泽泻15g，车前子30g，砂仁lOg。服药30剂后，腹水消退，诸症随之而减，后减利水剂用量，以疏肝健脾之法，做丸善后。随访3年病情稳定。
按：本病乃肝、脾、肾受损，气、血、水互结所致，邪实而正虚，故治疗在行气、活血、利水的基础上，须配合扶正药物。“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。李老以培土荣木汤治疗该病，一则健脾疏肝，扶助正气；二则减少药物的副作用，增强疗效。且腹水消退之后，肝脾肾正气未复，气滞血络不畅，腹水仍有可能再起，此时仍须健脾疏肝，培补正气，善后调理，以防复发。

3．4 培土制水汤：由保和丸加黄芪、白术、猪苓、泽泻、车前子组成。主治慢性肾病浮肿、少尿等。阳虚甚者，加仙茅、仙灵脾、肉桂、菟丝子等；恶心呕吐者，加竹茹、枳实、大黄。
案例：乔某，男，40岁，10个月前于发热、咽痛后始出现全身高度浮肿，查24小时尿蛋白定量6．56g，诊断为慢性肾小球肾炎肾病型。曾在外院用大量西药治疗近9个月，未能见效。现见全身浮肿，腰以下为甚，脘腹胀闷，纳减乏力，面色无华，神疲少尿，舌质淡，苔白滑，脉沉弱。证属脾阳虚损，土不制水。方用培土制水汤加减。处方：陈皮12g，半夏12g，茯苓39g，炒莱菔子15g，焦神曲12g，黄芪30g，党参15g，白术15g，猪苓30g，泽泻15g，车前子30g，砂仁10g，肉桂6g。服药3周后，水肿减退，纳食渐增，但见舌质偏暗，又加用益母草30g，丹参20g，路路通15g。以上方调治半年，症状消失，尿检正常。
按：《素问·至真要大论》云I“诸湿肿满，皆属于脾”。李老采用培土制水汤加减治疗水肿，取脾旺清升、培土制水、阳运阴消之意。另因水蓄可病血，血结亦病水，故李老又在原方基础上加用活血通络药物，以祛瘀利水，水瘀同治，故有桴鼓之应。

3．5 和中宁志汤：由保和丸加远志、龙骨、牡蛎、炒枣仁、炙甘草、甘松组成。主治失眠、心律失常等疾患。气阴两虚者，加人参、麦冬、五味子等；阴虚火旺、心烦易怒者，加生地、淡竹叶、炒栀子；肝气郁结者，加佛手、郁金；心阳虚者，加桂枝、制附子等。

案例：岳某，女，62岁，阵发性心悸、胸闷5年余，加重半月。患者5年前因心悸、胸闷被确诊为冠心病、心律失常，近半月明显加剧，伴头晕失眠，纳差倦怠，舌质暗红，舌体胖大，边有齿痕，苔白腻，脉沉细结代。心电图示频发性室性早搏、心肌呈缺血型改变。证属心气不足，痰浊内阻。方用和中宁志汤加减。处方：陈皮12g，半夏10g，茯苓30g，炒莱菔子15g，焦山楂12g，焦神曲12g，连翘10g，人参10g，麦冬15g，五味子10g，炒枣仁30g，龙骨30g，牡蛎30g，甘松20g。服7剂后心悸、胸闷减轻，夜寐佳。原方去龙骨、牡蛎、甘松，加丹参30g，当归12g。服14剂后诸症皆消，复查心电图示早搏消失，心肌缺血型改变较前改善。继服原方1月余，随访3月无复发。

按：该病一是由于脾失健运，水津不布，聚湿成痰；二是由于心气亏虚，宣散无力，痰湿痹阻，终致痰扰心神，而发心悸。痰浊内阻，清阳不升，胸阳不展，则头晕胸闷。李老以和中宁志汤健脾胃，消痰积，资化源，宁心神。善用甘松配伍，因其“芳香，能开脾郁，甚醒脾气”(《本草纲目》)。后期加丹参、当归，乃因于痰瘀互相转化，胶结为患而设。药证相应，标本同治，收效理想。

总之，李老临证遵循《素问》“必伏其所主，而先其所因”之原则，注重调理脏腑功能，寓补于消。根据五行的生克制化，肺虚者施以培土生金，肝旺者施以培土荣木，心气虚者施以培土益母，阳虚水泛者施以培土制水，心神不宁者施以和中宁志。其处方用药辨证精确，加味得当，对保和丸使用可谓得心应手，加减变化层出不穷。如将保和丸与养阴血之生脉饮、龟鹿二仙胶等相合，则能开气血生化之源，气血充盛，虚证得补；与熄风平肝、化痰开窍之天麻钩藤饮等配伍，则可使肝气得以畅达，痰浊瘀滞得以疏通，痰瘀实邪得以渐消；与补益之品相配而无壅滞之弊；与祛邪之剂相伍则能护脾胃而防伤正。如此精湛独到之处，对后学颇有启迪，值得临床借鉴。

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