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越鞠丸证舌苔多浊腻

  • 文章导读:

      治疗白某,女,42岁。2010年9月17日初诊。近1月余胃痛时发,胃脘痞胀,纳食极少,胸胁胀满,右乳胀痛,大便不调(或秘或泻),睡眠欠佳。语声无力,身体消瘦,面色黄白,郁郁不乐。舌质暗红,舌苔浊腻,脉细弦。证属脾虚肝郁,邪浊中阻。治以祛邪开郁为先。越鞠丸方加减。处方:川芎9克,生苍术12克,香附12克,栀子12克,淡豆豉12克,焦神曲12克,炒莱菔子12克,焦山楂12克。4剂,水煎服。

      9月21日二诊:服上方有效,胸脘稍畅,苔浊有所减轻。上方加姜半夏9克,陈皮9克。7剂,水煎服。

      9月28日三诊:胃痛渐缓,纳食渐增,胸胁胀满明显减轻。舌质暗红,舌苔转白,脉细弦。转方以逍遥散合温胆汤加减疏调肝脾,和胃化痰。处方:柴胡9克,当归12克,生白芍12克,姜半夏9克,陈皮12克,茯苓12克,生白术12克,鸡内金12克,枳实9克,竹茹9克,炙甘草3克。7剂,水煎服。

      10月5日四诊:诸症明显好转,胸乳胁脘舒畅许多,纳食、睡眠均可。舌质暗红,舌苔薄白,脉细弦。以逍遥散加减疏调肝脾。处方:柴胡9克,当归12克,生白芍12克,茯苓12克,生白术12克,鸡内金12克,陈皮9克,炙甘草3克。7剂,水煎服。

      药后诸症俱失,停药。

      按:本案为郁证无疑。郁证而见体虚,补虚解郁似为正法。然临证当讲究标本先后,如邪实而早用补药,往往正虚不得补,郁滞不得开。越鞠丸证为邪实郁滞,且中焦升降失常,临证往往见舌苔浊腻。如舌苔薄白甚或薄少,往往并非越鞠丸证甚或为使用越鞠丸方之禁忌。而逍遥散证为脏虚而郁,临证往往见舌苔薄白。如舌苔浊腻,往往并非逍遥散证或并非单纯逍遥散证。张璐在《张氏医通》中谈到越鞠丸时明确指出:“阴虚多火禁用。”“石顽曰:郁证多缘于志虑不伸,而气先受病,故越鞠、四七始立也。郁之既久,火邪耗血,岂苍术、香附辈能久服乎?是逍遥、归脾继而设也。”无论阴虚多火,还是火邪耗血,除症状、脉象外,舌象是很重要的诊察手段。至于脉象,单一湿邪郁滞即可见“脉无定体”,何况诸邪杂合,且诸邪多少不一,越鞠丸证很难见特有之脉。案中先用越鞠丸,接用逍遥散,用方、转方的主要凭据即为舌苔。

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