乐才文治疗慢性肾炎的经验

乐才文系湖北省襄樊市中医院主任医师, 湖北中医学院硕士研究生导师, 从事中医临床工作二十余载, 尤其善长肾脏疾病的诊治。笔者有幸随师学习, 深得垂训, 对其治疗慢性肾炎的经验颇有体会, 现整理如下, 以资参考。

1 􀀁 肾虚为本, 首当补益

肾为先天之本, 藏真阴而寓真阳, 宜藏而不宜泄, 所以慢性肾炎的证候特征多以虚为主。乐师认为病久多耗气伤阴, 主张养阴益气, 常在六味地黄丸的基础上适当加用益气药物; 同时病久亦会阴损及阳, 乐师在治法上则推崇王冰的􀀂 壮水之主, 以制阳光 , 对于肾阳明显不足者则在滋阴同时加用温补肾阳的药物以治其本。慢性肾炎实属本虚标实, 乐师在治疗上着眼于疾病之“本”, 善于“阴中求阳”, 最后达到“阴平阳秘”的效果。《内经》 有云: “ 正气存内, 邪不可干”, 此乃乐师治疗之出发点。

病案1: 聂某, 女, 59 岁, 因腰痛两年加重一月于2005 年9月8 日初诊。患者两年前无明显诱因起始腰部酸痛, 余无特殊不适, 未予诊治, 近一月来自觉症状加重, 在当地医院查尿常规示: 蛋白2+ , 肾功能: 血肌酐221μmol /L, 测BP: 150/85 mmHg,诊断为慢性肾炎( 排除肾结石) , 给予降压、抗凝等对症支持治疗, 为求进一步诊治来我院就诊。症见: 腰部酸痛, 以右侧为甚, 时有头部闷重感, 纳可, 二便调, 舌淡红, 边有齿痕, 苔薄白, 脉沉细。查体: BP: 130/ 80mmHg, 神清, 精神欠佳, 心肺腹( - ) ,双肾区无叩击痛, 双下肢不肿。

乐师认为该病属中医“ 腰痛”范畴, 证属气虚湿阻。因肾气亏虚, 肾的气化功能减退, 津液输布失常, 形成湿邪, 阻滞气机,不通则痛, 故有腰痛的表现, 治当补益肾气为主, 兼以祛湿。处方: 生地15g, 熟地15g , 山药15g, 枣皮12g, 云苓12g, 仙灵脾15g,桑寄生12g, 菟丝子15g , 黄芪15g , 党参15g, 丹参15g , 川芎12g,怀牛膝12g, 益母草30g, 白术12g, 薏苡仁15g 。服方5 剂后复诊: 患者腰痛减轻, 无头部闷重感, 但口渴多饮, 纳可, 二便调,舌红, 苔薄黄, 脉沉细。遂在上方基础上加用益胃生津的北沙参15g, 并倍用黄芪至30g 以增强益气作用。气行则水行, 水行则湿祛, 正所谓􀀂 通则不痛 , 服药7 剂后再诊, 患者诉只有轻微腰痛, 口渴亦较前大有改善, 继服7 剂诸症俱消, 复查尿常规示蛋白阴性。

2 􀀁 湿热为标, 注重清利, 兼顾养阴

《素问·逆调论》 云: “ 肾者水脏, 主津液” , 然慢性肾炎以肾虚为本, 严重影响了肾脏的气化蒸腾作用, 肾气亏虚, 无力行水致津液停滞, 而湿邪蕴久生热, 湿热互结, 下注膀胱, 从而引起排尿的改变, 因此在治法上乐师注重清热利湿, 方药以四妙散为基础, 临证加减。而清热燥湿药物性味多苦寒, 苦寒易伐胃, 性燥则伤阴, 且利水渗湿药也易耗伤津液, 故乐师又主张在用清热利湿药物的同时适当加入养阴药物, 既可达到热邪被清,湿邪被除的目的, 又不致于耗损阴津, 伤及脏腑。在临床应用中, 乐师常喜用滋阴的药物如生地、黄精等, 该类药物的药性大多甘寒质润, 能补阴、滋液、润燥, 虽然有助湿之嫌, 但用量不大, 一般不超过15g , 且仅限于1- 2 味, 另一方面又可防止清利太过伤阴, 用在此处是恰到好处。

病案2: 刘某, 女, 58 岁。因尿频一月于2005 年10 月27 日初诊。患者一月前无明显诱因出现尿频症状, 无明显尿急及尿痛, 未予诊治, 现症状不减遂于我院就诊, 症见: 尿意频数, 遇劳加重, 无明显尿急及尿痛, 无涩痛及坠胀感, 肢软乏力, 口渴不欲饮, 纳可, 大便两日未行, 舌红, 苔腻, 脉沉细。查体: 神清, 精神一般, 心肺腹( - ) , 双肾区无叩击痛, 颜面及双下肢不肿。查尿常规示: 蛋白1+ , 白细胞( - ) 。既往有慢性肾炎病史一年余。乐师将其辨为淋证, 证属肾虚湿热, 治当清热利湿, 兼以益气养阴。处方: 黄柏12g, 苍术12g, 薏苡仁12g, 云苓12g, 厚朴10g , 赤小豆15g, 白花蛇舌草15g , 六一散12g, 益母草15g, 车前草15g, 茅根15g , 生地10g, 竹叶10g, 太子参15g。服方5 剂, 患者上症减轻不明显, 遂加大白花蛇舌草、黄柏、赤小豆等清热利湿药物剂量, 再服4 剂, 症状较前明显缓解, 继服7 剂, 诸症俱消, 复查尿常规示蛋白阴性, 随访4 个月未见复发。