许芝银治疗桥本氏甲状腺炎经验

导师许芝银教授治疗甲状腺疾病40余年,尤其在桥本氏甲状腺炎(HT)的治疗上积累了丰富经验,取得了良好的临床效果。笔者将导师多年来的实践经验作一管窥之见,请各位同道指正。

1　早期证属郁热伤阴,治拟清热养阴
此证型相当于HT早期伴有甲亢者,病程较短,多为一过性,临床医生常常易被其甲亢症状所迷惑。局部症状可见甲状腺弥漫性肿大,可呈马蹄形,质地中等或较硬,大小不等,随吞咽上下移动。全身症状伴见神疲气短,怕热多汗,易劳累,胸闷心慌,焦虑不安,失眠多梦,急躁易怒,喜太息,善饥,略消瘦。可合并眼部病变如眼突目涩、泪少眵多等。舌边尖红苔薄黄,脉细弦或细数。实验室检查可见T3、T4升高,TSH下降,可见甲状腺球蛋白抗体(TGAb)或甲状腺微粒体抗体(TMAb)滴度升高,或甲状腺过氧化物酶抗体(TPoAb)滴度升高。

许老师认为,本病起于患者情志内伤,肝气郁结,久而生热,郁热伤阴。本病虚实夹杂,治拟清热养阴,方选柴胡清肝汤合一贯煎加减。药用柴胡10 g,黄芩10 g,龙胆草5 g,山栀10 g,丹皮10g,赤芍10 g,当归10 g,川楝子5 g,北沙参10 g,麦冬10 g,生地20 g,枸杞子10 g,生甘草6g等。其中柴胡清肝汤清泄肝热、疏肝解郁;佐以一贯煎滋养肝肾,疏肝理气。由此,患者郁热得清,肝阴得养,木气条达,结块可散。2　中期证属气滞、血瘀、痰凝互相参杂,治分行气活血、行气化痰、破瘀化痰。

HT在经过短暂的甲亢期之后即迅速转入中期,临床上还发现部分病人未经过甲亢期而直接进入此期。因此该证型临床较为常见。此时病人郁热已退,阴虚渐隐,其临床表现以“实证”为主,其中又以气滞、血瘀、痰凝为主要病理特征。临床表现除甲状腺肿大如马蹄,质地坚韧如橡皮状,全身症状多不典型。实验室检查可见T3、T4、TSH基本正常,或T3、T4略有下降,TSH微见升高。可见TGAb或TMAb滴度升高,或TPoAb滴度升高。甲状腺细针穿刺病理检查见甲状腺组织中有大量淋巴组织及浆细胞浸润,形成淋巴滤泡。许老师指出,中期虽分气滞、血瘀、痰凝,但实际上三邪独立致患并不多见,而常互相参杂,应根据辨证分析来决定治疗方案,不可拘泥。如常见气滞血瘀、气滞痰凝、痰瘀互结等,当分别予以行气活血、行气化痰、破瘀化痰等。

(1)气滞血瘀:甲状腺质地坚硬,可伴有疼痛,部位固定,有时疼痛可向下颌角或颈部放射。全身症状多不典型,部分患者可有:常见不明原因的皮下青紫,刷牙容易出血,女性可有月经不调,经行血块,舌有紫气,苔薄白,脉细涩。治疗可予行气活血,方选桃红四物汤加味。药用桃仁10 g,红花10 g,当归10 g,赤芍15 g,生地黄10 g,川芎6g,丹参15 g,柴胡10 g,川楝子10 g,香附10 g,夏枯草15g。痛甚时可加三棱10 g,莪术10g。方中以桃红四物为主活血化瘀,柴胡、川楝子、香附疏肝理气,行气止痛;夏枯草入肝经,软坚散结;三棱、莪术可破血逐瘀。

(2)气滞痰凝:发病常与精神因素有关。全身症状可伴有:神疲气短,胸闷心慌,易劳累,喜太息,情志较抑郁,易怒。舌淡红苔薄白腻,脉缓或滑。治疗当予以疏肝理气,健脾化痰,方选半夏厚朴汤加减。药选半夏10 g,厚朴6 g,茯苓12 g,苏叶10 g,香附10 g,柴胡10 g,川楝子10 g,党参10g,白术10 g,甘草6 g,夏枯草15 g,瓜蒌皮10g等。方中半夏厚朴汤可疏肝理气,四君子汤可健脾,瓜蒌皮宽胸理气化痰,夏枯草软坚散结。

(3)痰瘀互结:甲状腺坚韧如革或有结节感,皮色不变,疼痛不显。全身症状可伴有:下肢非指凹性浮肿,或有关节酸痛,表情淡漠。女性可有月经不调,经行血块。舌淡胖边有齿痕或带瘀斑,苔薄白腻,脉滑或涩。治宜破瘀化痰,软坚散结。方选桃红四物汤合二陈汤加减。药用桃仁10 g,红花10 g,当归10 g,赤芍15 g,川芎6 g,三棱10 g,莪术10 g,法半夏10 g,化橘红10 g,茯苓10 g,甘草6 g,麻黄10 g,夏枯草15 g,防己10g等。方中以桃红四物合三棱、莪术破血逐瘀,二陈汤理气化痰,复加麻黄通阳散滞,宣肺利水以助消肿,防己利水消肿,夏枯草软坚散结。

3　后期证属脾肾阳虚,治拟温阳散寒

本病后期由于病程日久,阳气耗损,终致出现脾肾阳虚的表现,本期在临床中最为多见。其主要表现为:甲状腺弥漫性或结节性肿大,质地坚韧或硬,可伴有疼痛。患者全身乏力,精神萎靡,表情淡漠,少言懒语,动作迟缓,对答反应慢且声音嘶哑;面色白光白,睑结膜苍白,口唇较厚,皮肤粗厚脱屑;可有浮肿,腹部胀满,下肢呈非指凹性浮肿;手足清冷,腰膝酸痛,小便清长,下肢羸弱等。舌体淡胖,或有齿痕,苔薄白,脉沉细。实验室检查TGAb多阳性,TMAb95%以上阳性;TPoAb滴度升高;TSH升高,T4降低;甲状腺扫描呈不规则浓聚与稀疏;碘过氯酸盐释放试验阳性。从上述各症状辨证分析,属脾肾阳虚当无疑问,但曾有讨论究竟是脾阳虚还是肾阳虚?许老师认为,本病起因于患者情志内伤,肝气郁结,早期表现为郁热伤阴,肝阴不足,因此后期应为肾阳虚更为合理。所以许老师选用《外科全生集》阳和汤加减以温阳散寒,软坚散结,疗效颇佳。

药取:炙麻黄10 g,鹿角片10 g,熟地黄20 g,干姜10 g,白芥子10 g,肉桂5g,甘草10 g,防己10 g,丹参15 g,仙茅10 g,仙灵脾10 g,海藻15 g,夏枯草15 g等。方中熟地温补营血,与鹿角片取阴中求阳,阴阳俱补之意;麻黄、白芥子通阳散滞;干姜、肉桂、仙茅、仙灵脾温阳散寒;海藻、夏枯草软坚散结;防己利水消肿;丹参活血通脉。

许老师在治疗本病时对后期脾肾阳虚型的治疗颇有心得,在HT的治疗中取得了良好的疗效,对麻黄在HT的治疗中的作用尤有体会。现代药理学研究发现,麻黄在调节人体免疫功能上具有良好的效果,现代临床杂志也有很多相关报道。许老师认为,根据HT免疫性疾病的特性,麻黄制剂应该有更好的治疗前景,因此进一步开展了这方面的研究:陈氏[1]用麻黄-9905证实了这一结果;在此基础上,许老师又用麻黄、鹿角片、桃仁、防己组成方剂“温瘿消”进行更深一步的试验,华氏[2]等在“温瘿消”治疗HT的实验研究中发现,该方能明显降低自身免疫性甲状腺炎实验小鼠血清中TGA、TMA抗体的含量,说明具有抑制体液免疫系统产生自身抗体的作用。这也支持了温补脾肾的方法对本病的治疗是有效的。

4　中医治疗HT尚需作出更大的努力

许老师认为,中医的精髓在于辨证论治,治疗本病亦然。本病起病较缓,常无特殊感觉,很多患者就诊时就已经呈现甲减症状。因此本病虽分3期,实则早、中期比较少见,尤其是早期常呈一过性,有时仅可在病人回顾病情时得知。因此本病虽可分早、中、后期,又可分为多种证型,但并非一概而论,临证之时仍需通过望闻问切,仔细分析,只有切中病机,方药精准,才能取得良好疗效。过去认为,HT是一种无法治愈的疾病,需要终生服药。而许老师通过多年的临床实践认为,HT并非不治之症,确实有相当一部分病人被治愈或病情得到了缓解,个中原因尚待进一步研究。