路志正治顽固性失眠经验

　失眠中医学称“不寐”，又称“不得眠”、“目不瞑”、“不得卧”等，中医对此病认识较早，《灵枢·大惑论》论述“目不瞑”的病机，认为是“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣”。后代诸医家有所发挥，至上世纪八十年代方药中等主编的《实用中医内科学》问世，把不寐分为心脾两虚﹑阴虚火旺﹑心肾不交等七型，以补益心脾﹑养血安神﹑滋阴降火﹑清心安神﹑交通心肾等十一法治之，可谓全矣！

　　失眠为临床上所常见，失眠重症，顽固性失眠亦不少见，中西药频投，反复不愈，颇为难疗，痛苦万分，严重危害人们的身心健康。国医大师路志正教授临证70余年，经验宏富，诊治失眠，尤其是顽固性失眠，疗效颇佳，侍诊于侧，获益良多，不揣愚陋，管窥如下：

　　法自心出重圆机

　　近一年来，随路老特诊数十次，诊治顽固性失眠或原有其他疾病但以失眠为主症的病人共73人次，其中男47例次﹑女26例次，年龄以40～60岁患者最多，为52人次，占总数的71.1%，所伴疾病以高血压病、高脂血症、胃肠病、肝胆病、糖尿病、肿瘤、冠心病等为多见。在诊治这73人次中，路老亲拟治法30余法，处方主方73张。所拟之治法，常用的依次为：益气养血（阴）法、疏肝和胃法、调理心脾法、调理肝脾法、调理脾肾法、和解枢机（少阳）法、交通心肾（泻南补北）法、运（醒）脾和胃法、温胆安（育）神、和胃降浊（逆）法、清心宁神法、疏肝解郁法、益气固卫法、养血柔肝法等15法。

　　从脏论治，重视脾、肝两脏，从脾论治为主的有：调理心脾、调理肝脾、运（醒）脾和胃、调理脾肾（健脾益肾）、柔肝理脾等法共47次。从肝论治为主的有：疏肝和胃、调理肝脾、养血柔肝、疏肝解郁、柔肝理脾、清肝益肾等法共42次。而涉及心（神）的23次，肾20次，最少是肺1次；从腑论治，重视胃、胆两腑，涉及胃论治的有：疏肝和胃、运（醒）脾和胃、和胃降浊（逆）、温胆和胃等法共28次。涉及胆论治的有：和解枢机（少阳）、温胆安（育）神、温胆和胃等法共25次。无明确涉及大、小肠及膀胱者。

　　综上述治法出现的频次分析，路老治疗失眠，首先，重视五脏功能的调理。在脏腑方面，更重视脏，依次是脾、肝、心、肾，最少是肺，在腑方面，主要为胃、胆，基本不涉及大、小肠及膀胱。从脏腑相连表里考虑，首先重视脾胃，其次是肝胆，再其次是心肾，这与路老治疗疑难杂病，重视调理脾胃的学术思想是相一致的。其次，重视气、阴、血精微物质的顾护，长期的失眠会耗伤气阴血，导致气阴血虚衰，气阴血虚损可致阳不入阴、阴阳失和而导致失眠或使失眠加重，所以益气养血（阴）为单次出现最多的治法。其三，路老所列30余法，是因所治之病例，绝大多数是长期的、顽固性失眠并都伴有一种或几种疾病，病情复杂，病机多出，一种治法难以控制病情，往往是两三种治法并用而取效，所以辨证论治，法自心出，圆机活法是关键。

　　用药如兵贵灵活

　　在路老所开73张主方处方中，用中药184味，应用频率在25次以上的由多到少依次为：生牡蛎42次，薏苡仁38次（炒苡仁36次，生苡仁2次），炒苍术37次，白芍36次（桂白芍19次，炒白芍14次，白芍3次），白术35次（炒白术31次、生白术4次），生龙骨34次，半夏33次（竹半夏24次、姜半夏7次、法半夏2次），黄连32次，茯苓32次，厚朴31次（厚朴花19次，厚朴12次），炒杏仁30次，枣仁28（炒枣仁27次、生枣仁1次），西洋参28次，五爪龙27次，太子参25次，共15味。184味药中只用一次的中药为44味，二次药20味，三次药16味，既广泛，又灵活，用药如用兵。

　　特点之一是注重调理脾胃，用药以调理脾胃药频次最高，如薏苡仁、炒苍术、白术、半夏、茯苓、厚朴，其次为镇静安神药，如生牡蛎、生龙骨。清心泻火药中的黄连和理气化湿药中的炒杏仁亦常选用；特点之二注意调理气血，益气药占十五味药中的后三位，益气药频次最高的为西洋参，其次为五爪龙、太子参，西洋参与太子参功效均为益气养阴，特性是补而不燥，养而不腻，而五爪龙味甘﹑微苦﹑性平，不单是补气强壮药，具祛风除湿、散瘀消肿之功，并有黄芪补气之功而无黄芪壅滞之弊。柔肝养血药中的白芍和养血安神药中的枣仁亦为常用之品；特点之三是选药精细，注意炮制，如应用白芍，根据不同病情分别选桂白芍19次，炒白芍14次，白芍3次，应用半夏根据不同病情分别选竹半夏24次、姜半夏7次、法半夏2次，以及白术、厚朴、薏苡仁等药炮制的应用等；特点之四是注重配伍，常用对药，如炒杏仁与炒苡仁、生牡蛎与生龙骨、苍术与白术、黄连与肉桂、茯苓与泽泻、知母与黄柏、藿梗与苏梗等；特点之五是药物内服外用相结合，应用茶饮及浴足药，提高疗效。

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