散寒化饮治寒饮咳喘

　　咳喘，简言之，即咳嗽与喘两个症状都有，是肺病的主要症状之一。咳喘证在临证中较常见，不易治愈。咳喘日久，后期一般也合并有多脏腑病变。如不及时治疗或久治不愈，很容易出现“喘脱”危侯，甚则死亡。咳喘病因一般分为外感与内伤，病机有寒热虚实之别，也有兼而有之者，临证时需仔细辨别。寒饮咳喘为咳喘证型之一，其主要症状为：咳喘反复发作，遇气候变冷或受凉后更明显，痰白多清稀，夜间更甚，活动后喘更明显，或发热，或不发热，恶寒，或畏寒喜热，不欲饮水，面色多见晦暗，舌暗或紫暗或淡暗，苔白或白腻，脉弦紧或沉弦等。陈宝贵教授治疗寒饮咳喘经验丰富。他认为寒饮咳嗽病因素有里饮，又感寒邪。病机为：风寒束表，水饮停肺，肺气不得宣降，可见咳喘。治法为：散寒化饮。方药用小青龙汤加减。

　　基本方：麻黄10克，桂枝10克，干姜10克，半夏10克，细辛6克，五味子6克，白芍10克，杏仁10克，炙甘草10克。

　　方解：方中麻黄、桂枝解表散寒；干姜、细辛温肺化饮；五味子收敛肺气；白芍酸甘和营；半夏燥湿化痰，和胃降逆；又麻黄合杏仁可平喘，桂枝合细辛可以化饮；炙甘草调和诸药。全方内外兼治，升降并用，散敛同使，确为治疗寒饮咳喘之良方。现代药理研究表明，小青龙汤及其加减方有止咳、平喘，缓解气管平滑肌痉挛，抗组胺及乙酰胆碱，扩张外周血管及减低血流阻力，改善肾上腺皮质功能及肺功能等药理作用。另外，本方还有一定的抗过敏作用。

　　加减：无外感症状者，改麻黄为炙麻黄10克；咳吐痰涎或小便不利者，加茯苓15克；伴瘀血者，加当归15克、川芎10克；伴阴虚者，加天花粉15克；伴实喘（正气尚足）者，加厚朴10克；伴虚喘（正气不足）者，加党参15克；脉沉弦者，去半夏，加附子10克。具体应用时可随病情加减用药及用量。

　　典型病例

　　患者李某，男，52岁，2008年6月30日初诊。

　　反复咳喘多年，秋冬季节交变时更易复发，此次3日前又因感寒，咳喘不得卧，活动则加剧且汗出，偶有心悸，咳吐白稀痰，纳少，尿少，下肢水肿，畏寒喜暖，舌淡暗，苔白，脉沉弦。患者既往慢性支气管炎病史10年。于我院查胸部CT示：双肺炎性病变，肺气肿。已住院多次。据舌脉症诊断为：咳喘，辨证为风寒袭表，寒饮内停证。治以散寒化饮。方用小青龙汤加减：麻黄10克，桂枝10克，干姜10克，半夏10克，细辛6克，五味子6克，白芍10克，杏仁10克，炙甘草10克，当归15克，茯苓15克，泽泻10克，陈皮6克，白术10克。7剂，水煎450毫升，分早中晚3次温服，日1剂。

　　二诊：喘已不明显，咳少量白稀痰，纳增，下肢水肿减轻，脉较前有力。原方麻黄改为炙麻黄10克，继服7剂。

　　三诊：已不咳喘，活动多则乏力明显，纳食尚可，二便正常。舌淡，苔白，脉小弦。上方去炙麻黄、杏仁、细辛、泽泻，改桂枝为6克，加党参10克，麦冬10克，枳壳6克。予14剂善后。

　　按：依据患者外感寒邪，咳喘不得卧，咳痰清稀，畏寒喜暖，舌淡暗，苔白，脉沉弦，诊断为咳喘，辨证为风寒袭表，寒饮内停证。因水饮碍胃故纳少，水饮凌心故心悸，阳虚故畏寒，阳虚水停故水肿。这些症状也与寒饮有关。故治疗以散寒化饮为主。方用小青龙汤加减。方中麻黄、桂枝外散风寒，干姜、细辛、半夏温肺化饮，杏仁降肺气，当归化瘀兼利降肺气，茯苓、白术、陈皮健脾利水，泽泻利水消肿，白芍和营，五味子收敛肺气，甘草调和诸药。全方共奏散寒化饮兼化瘀利水之功效。因辨证准确，故一诊后患者症状减轻。二诊时患者无外感症状，故改麻黄为炙麻黄。三诊时患者已无明显症状，活动后乏力，可证其本虚明显，故加党参、麦冬益气养阴；患者已不喘，故去杏仁；已不肿，故去泽泻；因麻黄、细辛久用辛温耗气，故去之；桂枝久用易伤阴，故减量。上方加减14剂善后，后患者复查胸部CT示：双肺炎症较前好转，生活状况尚好。

　　陈宝贵教授指出，咳喘证在临床较为难治，主要在于其反复发作性。减少发作次数是减慢患者疾病进程的关键。治疗本病发作期的关键虽以驱邪为主，但无论发作期或是缓解期都不能忘扶正固本，正气足则可以祛邪。《素问遗篇·刺法论》指出：“正气存内，邪不可干。”即是此意。咳喘病人一般可有发热，这说明患者正气尚足。若遇上咳喘很重且不发热病人（一般脉沉弦或沉弱），应当密切注意，此时患者邪盛正虚，已不能形成交争之势，如不及时治疗，寒邪易直中脏腑，引起危重症候。关于小青龙汤之使用，应当注意，因方中辛温药多，久用易耗散正气，故中病即止，之后再选他药缓治其本。此方以治水为主，无论有无外感，只要有水饮内停，出现咳喘症状，就可用本方加减。方中常用细辛、五味子两药，其中细辛有毒，如入丸散剂，不宜超过3克，量大则可能麻痹肺脏，引起呼吸困难，甚至出现危情。若入汤剂，可适当加量，宜从小量开始，一般不超过10克。五味子因有酸性，须与干姜、半夏等辛散药同用方可不留邪。西医的慢性支气管炎、慢性阻塞性肺病、支气管哮喘属于此证型者皆可用此方辨证加减治疗。