熊继柏暴烈头痛、呕吐案

　　开栏的话：熊继柏（1942-），男，湖南常德人，湖南中医药大学教授，研究生导师；第四、第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，湖南中医药大学第一附属医院学术顾问；广州中医药大学博士生导师，香港浸会大学荣誉教授。

　　熊继柏从事中医临床50余年，通晓中医经典，谙熟方药，临证善于辨证施治，因证选方，因方用药，善治各种内科、妇科、儿科疑难杂症。他临证从不开无汤头之处方，其临证医案简明扼要，章法清晰，可为临证范本。今特开设此专栏，以飧读者。

　　杨某，男，70岁，长沙市某工厂退休工人。

　　初诊：2005年5月20日，患者10日前头部受外伤，当时头皮有数处红肿，外伤经医院治疗数日，其红肿已基本消退，但旋即出现头痛、呕吐。经CT等检查，确诊为蛛网膜下腔出血。经用西药一周，未能控止病情，且头痛与呕吐愈来愈重，特邀中医会诊。

　　诊见：患者因头痛难忍而阵阵呼叫哀号，哀号之极则呈昏睡状态。昏沉一阵之后又复呼叫哀号。且频发呕吐，呕出黄水，饮食难下。伴见手足厥冷，爪甲青紫。

　　待其哀号略减时，询其疼痛部位，患者清醒地回答：满头胀痛欲裂，尤其是巅顶部疼痛，如锥扎一般。并诉其呕吐之物均是苦水。询其饮食及大便情况，家人回答：近一周以来未曾进食，亦不曾大便。察其舌，质淡而有瘀点，苔黄而厚腻，脉沉细。

　　辨证：痰瘀互结兼风火上逆头痛。

　　治法：去瘀、降逆、止痛。

　　主方：通窍活血汤合旋复代赭石汤加减。

　　组方：川芎10克，赤芍10克，桃仁10克，红花4克，旋复花15克（纱布包），代赭石30克，僵蚕20克，蜈蚣（去头足）1支，法半夏15克，竹茹20克，酒大黄10克，甘草6克，葱白一匙。4剂，水煎服。

　　另包麝香3克，分8次冲服，每日冲服2次。并以芙蓉花树的细鬚根，连皮带根捣烂如酱，外敷于头顶部。

　　2005年5月24日病家前来告知，病人头痛显减，呕吐明显减轻，大便已通，并已进少许饮食。嘱以原方再进4剂。

　　二诊：2005年5月27日，头痛、呕吐基本控制，仅觉头巅部尚有隐痛，患者已不再呼叫，但觉头晕，恶心，大便溏。若站立行走时，则觉天旋地转，恶心欲呕。舌苔转薄黄腻，舌边有瘀点，脉沉细。再拟通窍活血汤合天麻温胆汤，去瘀化痰，定眩止痛。

　　处方：川芎10克，赤芍10克，桃仁10克，红花4克，天麻15克，僵蚕15克，代赭石20克，陈皮10克，法半夏10克，茯苓15克，枳实10克，竹茹15克，甘草6克，葱白一匙。10剂，水煎服。

　　另以麝香3克，分10次冲服，每日冲服1次。

　　三诊：2005年6月6日，患者头痛、呕吐全止，头晕、恶心显减，已能站立行走，但头巅部尚时有胀感，舌苔薄白稍腻，脉转细缓。着原方化裁以竟其功。

　　处方：天麻20克，僵蚕15克，陈皮10克，法半夏10克，茯苓15克，枳实10克，竹茹10克，川芎10克，赤芍10克，桃仁10克，红花3克，白芷10克，甘草6克。10剂，水煎服。

　　按：《内经·厥病》曾云：“真头痛，头痛甚，脑尽痛，手足寒至节，死不治。”此证头痛因外伤所起，且其痛如刺，舌上又有瘀点，属瘀血无疑。又因其舌苔厚腻，当属痰瘀互结，故取通窍活血汤加法半夏。然其胀痛尤以巅顶部为甚，厥阴风亢也；又兼呕吐黄水、苦水，而且大便不通，阳明火逆也；故复取旋复代赭石汤加大黄、竹茹、天麻、僵蚕、蜈蚣。因证施方遣药，故取速效。