甘遂半夏汤 “反药”治久泻

　　赵某，女，42岁，2013年4月12日初诊。

　　主诉：大便次数增多，粪便性状稀薄，时作时止6年余。

　　患者起病于2007年夏季，可能因饮食不节，恣食冷饮，吃饱受凉，引起脘腹满闷，小腹坠胀，自认为宿食内停，服“肥儿片”1盒，致泻下急迫、量多、气味酸臭。次日感觉宿食内停未泻完，又服“肥儿片”1盒，始软便、粪呈糊状，后似水样，再泻呈黏冻。

　　从此日起大便次数增多，1日3~5次，先肠中沥沥有声，停一会即泻下稀薄粪便，伴随脘腹撑胀，结肠镜检查示“肠炎”。中西医多方治疗难效。

　　刻诊：患者脘腹胀满隐痛，肠鸣辘辘则泻，排出快、爽利而量少，粪质清稀，泻后胀痛暂缓，1日4、5次不等，饮食减少，形体消瘦，肢倦乏力。但泻下无赤白脓血或黏冻。舌质淡白，苔白滑，脉沉伏。腹部平软，未触及包快，脐周有轻压痛，肝脾肋下未触及，皮肤弹性可，大便常规﹙-﹚。

　　中医诊断：泄泻(久泻)。

　　证候诊断：饮结胃肠。

　　治法：攻逐水饮，健脾益气。治以甘遂半夏汤。

　　方药：生甘遂2克，半夏9克，白芍9克，炙甘草3克。1剂。

　　上四味以水500毫升，煮取250 毫升，去渣，以蜂蜜100克，趁热和药液混合溶化，晨起空腹，顿服之。若过泻无限，饮用米汤，以养胃气。

　　二诊：患者服药后40分钟出现脘腹隐痛加重，不久即排出先稍稠后稀的粪便，最后单纯排出黏冻液，10分钟左右1次，持续约30多分钟，自行缓解。查：舌淡，脉细。治宜健脾益气，口服参苓白术散1次9克，1日3次。连服7日。

　　三诊：服后大便次数明显减少，其他症状改善。大便前仍腹鸣。续用甘遂半夏汤。

　　组方：生甘遂3克，半夏9克，白芍9克，炙甘草3克。1剂。加蜂蜜100克，晨起空腹顿服。

　　四诊：服上药后，患者1小时排出稀便3次。次日大便软，1日1~2次。舌淡，脉弦，仍口服参苓白术散1次9克，1日3次。连服7日。

　　五诊：大便成形，日1次，其他症状消失。舌淡红，脉弦，嘱咐患者饮食慎进油腻或辛辣食品。仍继续服用参苓白术散，细心调理，以冀彻底根治，防止复发。

　　按：《金匮要略》云：“病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。”该条文症状描述与本案近似。辨病属于泄泻中的久泻，辨证为虚中夹实证，虚则脾胃，实则饮邪居之。

　　由于过下伤及胃肠，使中州失运，脾失运化。水湿聚而为饮，饮邪在胃肠中从上向下流动，则腹中发出沥沥声，饮入直肠，则泻出体外。“凡欲疗病，先察其源。”笔者采用先祛邪后扶正，寓攻于补，使邪气去而正气自复则泻愈。

　　甘遂半夏汤中，甘遂反甘草，属于十八反配伍禁忌，该方经笔者反复临床验证，在有效剂量内服用没有出现不良反应，但关键是掌握好甘遂的剂量。按原方“甘遂大者三枚”，经笔者核实3个大个甘遂重量约6克，并经临床反复运用，发现甘遂有效剂量是2克。

　　所谓有效剂量，即指服药后饮邪从肛门排出呈水样便，不见小便次数及尿量增加。故用2克以下属无效剂量，无水样便。若超过8克属于中毒剂量；病人若出现胃脘灼热，周身不适，大约持续2小时自行缓解。笔者还发现甘遂增量不增效。应该从小剂量开始递增至有效剂量。

　　经验证，用生甘遂泻水逐饮峻猛，醋制甘遂作用缓和，泻水逐饮功效减弱。甘遂半夏汤临床运用必须谨慎，若无饮邪指征和缺少应用经验，仍须遵循十八反。

　　笔者认为凡腹鸣即泻，久治不愈者，在身体不太虚的情况下，具备虚实夹杂证，采用该治法确有一定效果。但不可过服，中病即止。