方和谦治疗早期更年期抑郁症经验

方和谦（１９２３－２００９），男，首都医科大学附属北京朝阳医院主任医师、教授，１９４８年８月起从事中医临床工作，先后被授予全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、“首都国医名师”称号，２００９年７月被评为“国医大师”。临床擅治多种疑难杂症，对呼吸系统、心脑血管及肝胆系统疑难杂症的治疗均有独到之处。

更年期抑郁症特指初次发病于更年期，以焦虑不安和情绪低落为主要症状的疾病，属于情感性精神障碍［１－２］，其临床表现为情绪低落、兴趣缺乏、自罪自责、意志减退及失眠等躯体不适和植物神经功能失调的症状。现代医学研究表明，雌激素水平降低、孕激素升高，导致雌激素与孕激素比值下降可能是更年期抑郁发作的主要因素［３］。中医古籍虽无此病名，但根据临床表现，本病应属“郁证”、“脏躁”、“不寐”、“百合病”等范畴。国医大师方和谦教授，从医６０余年，对中医疑难杂症的诊治积累了丰富的临床经验，现将其辨治早期更年期抑郁症经验介绍如下。

１　病因病机

方老师认为，更年期患者“年四十而阴气自半也”，阴之不足表现为肝血、心血及肝肾之阴的不足。妇人以肝为先天，以血为用。在经历了经孕产乳的洗礼，又经受了工作的压力，人事的纷争，家庭的矛盾，给女性造成了一定程度的精血暗耗和亏虚。正如《灵枢·五音五味》篇所说：“今妇人之生，有余于气，不足与血，以其数脱血也。”［４］方老师认为，早期更年期抑郁症的病位在心、肝、肾。病机属肝郁血虚或肝郁阴虚。但由于肝与脾胃的特殊关系，本病也经常涉及到脾胃。

２　治则治法

方老师在治疗本病时以养血疏肝为基本大法。以经验方和肝汤配合酸枣仁汤加减。和肝汤是方老师长期临床实践中归纳创拟而成。他在著名方剂逍遥散的基础上加入党参、香附、紫苏梗、大枣四味中药，原方为：党参９ｇ，茯苓９ｇ，（炒）白术９ｇ，（炒）白芍９ｇ，当归９，薄荷５ｇ（后下），柴胡９ｇ，香附９ｇ，紫苏梗９ｇ，炙甘草６ｇ，大枣４枚。和肝汤既保留了逍遥散疏肝解郁、健脾和营之性，又加重了益气健脾、疏达理气之功，使其和中有补、补而不滞，取得了更加显著的临床疗效。和肝汤是柔补通调之剂，既养血又解郁，故可达和调气血、养心安神之目的。而张仲景名方酸枣仁汤已为现代实验研究证明，不仅具有镇静催眠作用，并具有抗焦虑效应。除用于治疗失眠症外，还用于以情绪或意识障碍为主要表现的神经精神疾病［５］。

３　辨治经验

临床根据病情不同，经常需要辨证用药。若因心气虚而见心悸加远志、浮小麦，心火上炎而见心烦加莲子心，阴虚烦热失眠加白薇、竹茹。对于情绪郁闷的患者，方老师常加入合欢花或郁金。他认为，合欢花药性平和，不伤气血，能解郁安神，还能调和脾胃。方老师在临床还特别注意对脾胃之气的调护，用药量轻，药性柔和。

方老师经常告诫女性患者，特别是生育期妇女，一定要作息规律，不熬夜；要饮食规律，保护好脾胃后天之本。这样才能更好地固护精血以减少更年期疾病的困扰。

４　验案举例

例１：王某，女，４７岁，２００４年１０月２２日初诊。患者月经紊乱１年。平素思虑过度，善忧喜悲，近一月来因与家人发生争执，情绪更加不宁。曾到我院心理科就诊，口服黛力新治疗。但患者服用２天后因出现心悸等不适，已停用。现心烦失眠，委屈欲哭，情绪低落。纳食乏味，时有嗳气。舌淡红、苔白，脉沉缓。中医诊断：脏躁。方老师拟方以和肝汤合酸枣仁汤加减，养血安神。方药：和肝汤加浮小麦２０ｇ，合欢花１０ｇ，陈皮１０ｇ，（炒）酸枣仁１２ｇ，川芎５ｇ，知母６ｇ，１２剂。二诊时患者诉焦虑缓解，心情较为平稳，睡眠有所改善。按原方再投１２剂，以固疗效。

按：方老师认为，该患者中医辨证属于肝郁血虚证。心主血，肝藏血，肝木与心火乃母子相生关系。且心主神明，肝藏魂，心肝血气充盛则心神得养，肝魂安藏。若肝血不足或肝失条达，则不仅肝魂不能安藏，而且母病及子导致心血不足，引起心神不安之证。肝郁克土，脾胃运化无力，故有饮食乏味。方老处方中以和肝汤合酸枣仁汤疏肝养血安神，又加入浮小麦合成甘麦大枣汤益气养心。合欢花解郁安神，陈皮理气和胃。患者中药治疗１个月后情绪明显改善。

例２：陈某，女，５１岁，２００５年１２月８日初诊。患者月经量少３年，色黑，行经１天。伴腰腹疼痛。近２月来因与同事不和出现胸闷胁胀，心悸气短，头晕乏力，潮热口干，眠差多梦易醒，不愿与人交流，做任何事情都没兴趣。舌暗红、苔薄白，脉弦细。腹部Ｂ超示：胆囊炎，胆囊息肉。胃镜示：慢性浅表性胃炎。处方：和肝汤加（炒）酸枣仁１０ｇ，川芎６ｇ，远志６ｇ，陈皮１０ｇ，熟地黄１２ｇ，百合１２ｇ，（焦）神曲６ｇ，莲子心３ｇ，１０剂。以此方加减调整１个月，患者躯体不适症状得以缓解，能主动做些家务，睡眠亦比较安稳。

按：该患者月经量少色黑已３年，说明天癸已竭，肾水亏虚。肾水不能涵养肝木，肝肾之阴皆虚，肝失濡润滋养，致肝气郁结不畅，情志不舒；心肾水火失济，则心火偏亢，热扰心神，必将出现心主神明的功能异常。对于本例肝郁阴虚患者方老在和肝汤合酸枣仁汤的基础上，又加入百合地黄汤滋阴清热，莲子心清心除烦，远志养心定志，陈皮、（焦）神曲调理脾胃。