用通于补治顽固便秘

　　患者，男，48岁，主因“便秘反复发作近30年，加重1周”于2013年8月2日就诊。

　　患者自诉年青时因家境贫困很少能吃到蔬菜，主食经常是玉米面饼，就着大葱蘸酱或咸菜条下饭，逐渐出现大便秘结，便时费力，但因家住农村，经济拮据未看病吃药。后症状逐渐发展并出现痔疮（内痔）。1992年7月便秘症状越来越重，曾服用“通便灵”“麻仁润肠丸”等药物，但症状缓解不明显，经常临厕努挣，有时靠开塞露协助排便，甚至有几次因大便干结无法排出不得不用手抠出，极为痛苦。

　　近1周来大便秘结加重并引发痔疮发作。既往体健，2007年4月电子胃镜示“慢性浅表性胃炎”。

　　刻诊：面色少华，形体偏瘦，发质少泽，间有白发。咽干咽痒，腰膝酸软，困倦乏力，睡眠梦多，大便2~5天1次，粪质干硬如球状，临厕努挣，气短汗出，小便清长。平素肢寒怕冷，胃脘痞满，喜温喜按，偶有嗳气，打嗝始舒。舌质淡，苔白，脉沉细。

　　诊断：便秘。辨证为肾阳不足，温化失司。治疗以温肾益精、润肠通便为法。

　　处方：当归15克，怀牛膝15克，肉苁蓉15克，泽泻10克，升麻6克，枳壳10克，火麻仁15克，厚朴6克，莱菔子6克，玄参15克，麦冬15克，白豆蔻6克，木香3克。7剂，水煎服，每剂药煎汁450毫升（分3袋装），每服150毫升，日3次，饭后1小时温服。

　　8月9日二诊：药后肠蠕动有所增加，每天早晨有便意，大便每日1次，不干，排便通畅，无需临厕努挣，咽痒咽干已消失，但仍腰膝酸软，胃脘不适，小便清长，夜尿频。舌淡，苔白，脉沉缓。

　　上方去火麻仁、莱菔子，白豆蔻改为10克，木香改为6克，加黑芝麻15克，山茱萸15克，炒杜仲15克，砂仁3克（后下）。7剂，煎服法同前。

　　8月16日三诊：服上方后大便每日早晨1次，排便有力，胃脘通畅，打嗝及嗳气消失。偶觉腰酸，上方加减续服14剂后诸证消失。

　　按：便秘是临床上常见的一个症状，指粪便在肠内滞留过久，秘结不通，排便周期延长；或周期不长，但粪质干结，排出艰难；或粪质不硬，虽有便意，但便而不畅的病证。

　　济川煎治疗便秘见于明代著名医家张介宾的《景岳全书》，原书谓“凡病涉虚损，而大便闭结不通，则硝、黄攻击等剂必不可用；若势有不得不通者，宜此主之。”

　　本例病人罹患便秘已近30余年，肝肾阴液亏虚，阳气不化，大肠失于温煦，传导无力，故致便秘。初诊用肉苁蓉、当归、怀牛膝等温肾助阳养血之品，其中肉苁蓉温肾益精，润燥滑肠；当归养血和血，温润通便，二药配合，共奏益肾养血，增液润肠通便之功。

　　牛膝补肾强腰，其性下降，性善下行；枳壳宽肠下气，行气化滞，降肠中之气而助通便。泽泻入肾泄浊；少加升麻用以升举清阳，清阳升则浊阴自降，张介宾称此方是“用通于补之剂也”。又恐滋补之品滋腻碍胃，故加白豆蔻、木香、厚朴、莱菔子等以化湿行气，调畅气机。

　　二诊时患者虽然肠蠕动有所增加，大便不干，但仍腰膝酸软，胃脘不适，小便清长，夜尿频。故加黑芝麻、山茱萸、炒杜仲等增加温肾助阳的力度，少佐砂仁以防补药滋腻碍胃。诸药合用，既能温肾，又能润肠通便，使气机得畅，便秘得通，打嗝嗳气得缓，诸证消失。