“治痿独取阳明”不可机械

　　典型病案

　　病例一

　　沈某，男，26岁。

　　主诉：四肢进行性麻木无力6月余。患者6个月前，先双手指尖麻木，并逐渐上升至肘关节处；下肢亦从足尖开始，向上发展至踝关节，麻木感加重，并伴有捆绑感。腰穿示：蛋白-细胞分离；肌电图示：上下肢F波异常，双侧胫神经H反射未引出，提示神经源性肌电改变，周围神经损害可能 （运动及感觉神经脱髓鞘损害伴轴索损害）。

　　刻诊：症状同上，查上肢腕关节、下肢踝关节以下感觉减退；舌边红，苔黄腻，脉弦滑。

　　西医诊断：慢性格林巴利综合症。

　　中医诊断：痿证（湿热浸淫）。治拟清热利湿，活血通络，方用四妙丸加减。

　　组方：黄柏12克，苍术12克，生炒薏仁各30克，厚朴12克，牛膝12克，豨莶草15克，地龙12克，木瓜12克，泽泻12克，全蝎6克，藿佩兰各10克。7剂。

　　二诊：四肢麻木略有好转，仍有肢体困重，大便偏溏，服用激素，强的松片60mg/日，肝功能异常，舌边红，苔腻，脉弦滑。仍以四妙丸加减清利湿热，活血化瘀。

　　四诊后症状明显好转，后巩固治疗，病情稳定。

　　按：本案因饮食肥甘，嗜酒，损伤脾胃，运化失职，湿热内生，壅遏筋脉，营卫受阻，发为痿证，方以四妙丸加减，清热利湿，通利经脉。

　　病例二

　　刘某，男，45岁。

　　主诉：双眼睑下垂半年余。患者双眼睑下垂半年余伴有复视，有时讲话含糊，饮水呛咳，晨轻暮重，活动后明显，休息后可略减轻。在外院明确诊断为重症肌无力，服用吡啶斯的明1片，tid；并用强的松30mg，qd，逐渐加量至60mg；仍有眼睑下垂，复视，咀嚼无力，夜间出汗，大便溏，日行2~3次，饮食调。

　　中医诊断：痿证。治拟补中益气，柔肝息风，方用《脾胃论》补中益气汤。

　　组方：炙黄芪80克，炒当归12克，白术15克，陈皮6克，党参30克，山药15克，淫羊藿30克，苏梗9克，炙甘草6克，蝉蜕6克，僵蚕9克，地龙9克，升麻6克，柴胡6克，炒扁豆15克，炒薏仁30克，生晒参9克，紫河车粉6克（吞）。7剂。

　　患者以上方加减坚持治疗月余，复诊时肌无力症状明显好转。

　　按：本案患者初诊时以中气不足为主，兼以肝肾阴虚，虚风内动；故在治疗上以补中益气汤补中益气为主，复诊时症状好转。

　　患者因嗜食烟酒，痰湿内生，加之疲劳过度，脾胃亏虚，精微不运，脾主四肢肌肉，故见眼睑下垂，活动耗气，诸症加重；病已半载有余，脾胃亏虚，精微不布，肝经失养，“肝开窍于目”，故视物成双；中气不足，言语含糊，咀嚼乏力，饮水呛咳；脾虚运化失常，大便偏溏；舌淡胖苔薄，脉细为脾胃虚弱，中气不足之象。

　　裘昌林认为，先天禀赋不足，后天失养而致元气虚衰，是本病的主要原因，故主要责之脾肾两脏；但凡有视物模糊，不能转睛或复视则累及肝也，故在治疗过程中，调补脾肾贯穿始终。

　　以上两则病例，虽均为痿证，但病因不同，表现症候不同，治疗方法亦不同。前者脾胃湿热内蕴，取清利湿热，健脾之用；后者肌无力，复视，脾胃亏虚，健脾益气为主，一清一补，同样是治痿独取阳明的灵活运用。

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