黄瑾明运用四逆散经验

黄瑾明教授，系广西中医学院硕士研究生导师，全国第2批500位名老中医药专家之一，国务院特殊津贴获得者。黄教授从事中医和壮医教学、医疗及科研工作30余载，医术精湛，学验俱丰，深究各家之说，对仲景学说颇多研究，尤对四逆散的运用经验丰富，兹举验案如下。

1　不　寐
　　
患者，男，42岁，1997年10月9日初诊。诉夜难入寐反复发作3年余，加重2个月。3年前，因工作变动未能适应出现夜难入寐，虽经中西药治疗，效果欠佳，常口服安定，每晚6片，方可入睡。近2个月来，症状加重，虽服安定亦难入睡，曾在某医院住院治疗，未见好转。诊见：夜难入寐，入睡即恶梦纷纭，每晚至多能睡2～3h。伴头晕头痛，心烦，神疲倦怠，口干苦，纳差，大便干结。舌尖红，苔黄，脉弦细。脑血流图示：脑动脉弹性减退。其他理化检查均未见异常。诊为不寐，证属肝郁气结，肝火上炎。治宜疏肝泄热，清心安神。拟四逆散加味：
　
柴　胡　6g　白　芍15g　香　附10g  枳　壳10g　黄　芩10g　栀　子10g  酸枣仁10g　生地黄12g　合欢皮12g   夜交藤12g　龟　板20g　炙甘草　6g   火麻仁15g　
　　
3剂，每日1剂，水煎服。
　　
二诊：药后症状稍好转，服用安定4片即能入睡3h，仍恶梦纷纭，时头晕，大便已畅。上方去火麻仁加夏枯草、钩藤各10g，继5剂，嘱逐日减少安定用量，服至最后2剂中药时停用安定。
　　
三诊：停服安定后，入夜能安睡，自觉精神舒畅，纳食增加，续进6剂。
　　
四诊：头晕头痛明显好转，每夜睡眠可达5h，乱梦亦平。继服上方半个月后诸症消失，病告愈，随访半年未见复发。
　　
按：不寐之因，历代医家多责之于心肾，谓心火不下通肾水，肾阴不上济心火，心肾阴阳失交则入夜不寐。但黄教授认为，不寐患者每因情志变化、精神刺激而诱发或症状加重，故与肝亦密切相关。据此，黄教授对病程缠绵，服镇静、催眠药少效或无效不寐者，多从肝论治，投以四逆散，往往奏效。黄教授认为本例缘由情志不遂，精神抑郁，以致肝气不达，气郁化火，上扰心神，神魂失安使然。方中柴胡、枳壳、香附疏畅肝胆之气；黄芩、栀子清肝泻火；生地黄、白芍、龟板柔肝养血和肝；合欢皮、酸枣仁、夜交藤安神养肝，火麻仁滑肠通便。诸药合用，使肝气得疏，肝火得泻，肝血(阴)得养，心神安定，阴阳相和，不寐自愈。

2　便　秘
　　
患者，男，46岁，1995年8月12日初诊。大便干结，排便困难3月余。患者3月来大便常干结不通，每3～4天排便1次，情志不佳时5～6天才排便1次。曾多方求医，服清热泻下及养阴增液等中药(具体药名不详)，收效甚微。诊见：3天未解大便，嗳气频作，下腹胀满，纳食减少，舌淡红，苔薄白，脉弦。诊为便秘，证属肝气郁滞，肝胃不和。治宜疏肝和胃，行气导滞。投四逆散加减：
　
柴　胡10g　枳　实15g　白　芍10g  槟　榔10g　厚　朴10g　白　术10g  陈　皮　6g
　　
3剂，每日1剂，水煎服。
　　
二诊：服药2剂后，大便稍畅，嗳气减少，腹胀减轻，原方加山药20g，太子参12g，火麻仁10g，再服3剂。
　　
三诊：大便顺畅，每日1次，腹胀除，纳食增，诸症消失。嘱上方去槟榔、厚朴，再服3剂，以资巩固。随访半年未见复发。
　　
按：便秘临床较为常见，且因肠胃积热，气血亏损者居多，然亦有气机郁滞为病者。本例患者，黄教授根据其情绪不佳时病情加重这一临床表现，辨其属肝郁气滞，肝胃不和所致。因肝主疏泄，若情志失和，肝气不畅，则肝脾气机郁结，脾气不升，胃气不降，腑气不通，传导失常则致便秘，故用四逆散疏肝理气，调肝理脾。加厚朴、槟榔以助四逆散疏肝解郁，行气导滞；太子参、白术、山药、陈皮健脾和胃；火麻仁润肠通便。药证相合，故而奏效。

3　带下病
　　
患者，女，30岁，1997年2月25日初诊。白带量多反复5年余。自诉婚后5年来白带量多，绵绵不断，色白质稀，无臭味。平时善太息，身倦嗜卧，便溏，腰?腿软，小腹胀满。舌质淡红，苔白腻，脉弦滑。诊为带下病，证属肝郁脾虚，湿浊下注。治宜疏肝健脾，利湿止带。予四逆散合四君子汤加味：
　
醋柴胡10g　白　芍15g　枳　壳10g   炒山药30g　太子参12g　白　术15g   茯　苓12g　苍　术10g　车前子10g   甘　草　6g
　　
5剂，每日1剂，水煎服。
　　
二诊：服上方后带下明显减少，腹胀减轻，仍便溏，腰?腿软，继投上方加续断10g，再服10剂。
　　
三诊：带下已止，诸症消失。继以原方调治1个月，随访1年未见复发。
　　
按：带下病责之于脾，此乃常理。然症有因果，治有标本。《女科经论》云：“白带多是脾虚，肝气郁则脾受伤，脾伤则湿土之气下陷，是脾精不守，不能输为荣血，而下白滑之物，皆由肝木郁于地中使然”。本案缘于患者素性抑郁，肝气郁滞，横逆犯脾，脾精不守，不能化生营血，反聚成湿，流注下焦，伤及任带二脉所致。故以四逆散疏气之滞为主，佐太子参、山药、白术、茯苓以健脾清肝止带，苍术燥湿健脾，车前子利水除湿。从而使肝气条达则脾气健运，肝脾调和则带下止，标本兼治，故获良效。

4　瘾　疹
　　
患者，女，35岁，1997年10月6日初诊。全身皮肤瘙痒反复发作1年余，复发并加重1周。诉近1年来常感全身皮肤阵发性瘙痒，搔抓后起大片红斑，时起时落，夜间加剧，尤秋冬季节天气变化时更重。多方求医，迁延未愈。平时心烦易怒，睡眠欠佳，月经不调。诊见：全身皮肤干燥瘙痒，皮肤划痕征阳性。舌质红，苔黄厚，脉细。太冲穴压痛明显。诊为：瘾疹，证属肝气不舒，郁久化火，兼感风邪。治宜疏肝清热，养血祛风。投予四逆散合四物汤化裁：
　
柴　胡　6g　香　附10g　枳　壳10g  白　芍10g　赤　芍10g　生地黄25g   当　归　6g　何首乌20g　防　风　8g   牡丹皮10g　僵　蚕15g　刺蒺藜10g   甘　草　6g
　　
3剂，每日1剂，水煎服。
　　
二诊：皮肤瘙痒减轻，搔抓后起小片红色风团。继予上方加皂角刺10g，土茯苓20g。服3剂。
　　
三诊：睡眠好，心烦等症状缓解。继服3剂，诸症消失。随访1年未见复发。
　　
按：瘾疹相当西医的“荨麻疹”。是常见的过敏性皮肤病。由于引起瘾疹的因素很多，治疗亦比较困难。因此，黄教授在临证诊治时，强调要重视寻找病因，认真辨证。本案为中年女性，精神因素是中年妇女常见的致病因素之一。黄教授认为，本案患者情志不遂，闷郁不舒，肝气郁结，失于条达；兼感风邪而致郁久化火，外犯肌肤而成，故见全身瘙痒，皮肤干燥；肝火上炎故见心烦易怒；气郁血滞故而月经不调。针对此证，以柴胡、香附、枳壳舒肝理气，生地黄、牡丹皮、皂角刺凉血清热，当归、何首乌、赤、白芍养血活血，防风、刺蒺藜、僵蚕祛风止痒，全方共奏舒肝清热，养血祛风之功。