谢炜教授“调肝安神，调和阴阳”辨治失眠

失眠是指在合适的睡眠环境下，依然对睡眠时间或质量感到不满足，并且影响患者社会功能的一种主观体验。主要症状表现为入睡困难、易醒、早醒、睡眠质量下降和总睡眠时间减少，同时伴有疲劳、情绪低落或激惹、躯体不适、认知障碍等。基于2003~2016年中国各省失眠症调查分析显示，中国失眠症的总体发病率为15.0%[2]。按照ICSD-3分类标准[3]，失眠可分为短期失眠(病程<3个月)和慢性失眠(病程>3个月)。长期失眠影响个体的正常生活和工作，增加罹患各种健康问题的风,险，研究发现[4-7]，失眠是焦虑抑郁、高血压、冠心病、心力衰竭、卒中、老年痴呆等疾患的高危因素。目前现代医学治疗主要是褪黑素受体激动剂、苯氮卓类受体激动剂、食欲类受体拮抗剂和具有催眠效应的抗抑郁药物。中医学辨证论治，审证求因，审因论治，利用中药有着多靶点、多层次、多环节药理作用，在治疗失眠方面有着独特的优势。谢炜教授为广东省名中医，博士生导师，国家中医药管理局中医脑病重点学科及重点专科带头人。对于失眠的治疗，谢炜教授有着独特的见解，认为失眠发生发作的关键因素在于肝脏生理功能失常，主张“调肝安神，调和阴阳”辨治失眠。现将谢炜教授治疗失眠经验浅析如下，以期更好地指导临床。

1 从“肝”论治失眠

失眠在《黄帝内经》中称为“不寐”“日不瞑”“不得眠”等，《灵枢·大惑论》“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣”，认为失眠的病机是阴阳失和，阴不入阳，这是中医学最早关于失眠症的认识。后世医家在临证中逐步发展了阴阳睡眠理论、神主睡眠理理论、脏腑失和理论的睡眠认识，在治法上，历代医家多从“心”“心肾”或“心脾”等论治失眠。然而，随着生活节奏的加快及生活、工作压力的增大，精神心理因素与失眠的关系更为密切。2017年中国疾病谱显示!]，精神疾病成为中国三大致残疾病之一，抑郁障碍是中国人死亡的第十大疾病。研究发现[9]，失眠与焦虑、抑郁等精神因素之间的关系是双向的。由于肝主疏泄，与情志调节密不可分。所以，谢炜教授认为失眠的关键因素在于“肝”之失常，主张从“肝”论治失眠。

1.1 睡眠维持主要与“肝”相关

《黄帝内经》日，“肝主谋虑”“肝藏魂”“随神往来谓之魂”“魂伤则狂妄不精，不精则不正”，提示“肝魂”具有调节大脑中枢抑制与兴奋、睡眠与觉醒的功能。肝魂的舍养以肝主藏血为基础，有赖于肝的疏泄功能。肝为气血之枢，主疏泄以调气机、舒情志、和阴阳，主藏血以养诸脏、行气血;肝藏血，血舍魂，气血为神之本，肝主守神气之出入。《血证论·卧寐》[10]云:“寐者，神返舍，息归根之谓也”“肝藏魂，人寤则魂游于目，寐则魂返于肝”。王冰亦言:“肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏”白昼魂出于肝则目开而寤，入夜魂归于肝则目瞑而卧，故“肝”的生理功能正常是机体维持睡眠的保障。

1.2 失眠与“肝”失调最为密切

脏腑功能失调导致气血失和是失眠症产生的关键，情志因素是引发失眠的主要病因，其主要病位在肝脏，常涉及影响心脾肾等其它脏腑。《难经》日“人之安睡，神归心，魂归肝，魄归肺，意归脾，志藏肾五脏各安其位而寝”;《素问·病能论篇》亦日“人有卧而有所不安者.脏有所伤，及精有所乏，倚则不女”故不寐与五脏六腑皆有关。肝主疏泄，调畅情志，肝气疏泄功能正常，则气血和平，五志安和。《血证论·卧寐》云“肝病不寐，肝藏魂.…若浮阳于外，魂不入肝，则不寐”，《普济本事方》云“平人肝不受邪，故卧则魂归于肝，神静而得寐，今肝有邪，魂不得归，是以卧则魂扬若离体也”。肝主魂，魂属神志活动范畴，由肝血化生和涵养，若肝失疏泄，气血转枢不利，气血逆乱，魂无所附，或肝气郁结、肝火旺盛肝阴不足等，均可使气机不利，阳不入阴，魂不安藏而致不寐、健忘、多梦;若肝血损耗，心血不充，心神失养，亦可致不寐。故欲治失眠当须治肝。

谢炜教授根据多年临证，认为失眠病机以肝郁为首，肝失疏泄，气机逆乱，以致形成气滞、火邪、痰湿等病理产物，扰乱神明，魂不安藏，病发不寐，故失眠当需从肝论治。并且，根据失眠患者病程的不同，总结“二期二方”进行分期治疗。短期失眠宜健脾养心、和胃疏肝，予自拟“佛手宁神方”:长期失眠宜疏肝解郁、调肝安神、调和阴阳，予柴胡桂枝汤治疗，临床疗效显著。

2 短期失眠，以安神为主，兼顾疏肝健脾

短期失眠多由明确的、急性的应激事件诱发，或由睡眠卫生不良引起。待诱发事件解除或睡眠卫生状况改善后，部分患者可以自行恢复正常睡眠，而另一部分患者可能逐渐发展成为慢性失眠障碍。短期失眠障碍伴有相关日间功能损害，具体表现为疲劳、全身不适、注意力不集中、记忆力下降、情绪变化、社会功能受损等。因此，短期失眠患者除了积极寻找并消除可能的诱发因素，还应进行有效的干预，减轻或消除失眠症状。

2.1 短期失眠的中医病因病机

短期失眠的诱因多与急性应激导致心神不安有关。急性情志突变，肝失疏泄，木土不伸，脾胃不和，中焦升降失司，浊气不降，上扰心神，导致失眠。根据多年临床经验，谢炜教授自拟“佛手宁神方”，以安神为本，兼顾疏肝健脾，由佛手、百合、酸枣仁、茯苓、莲子配伍而成，是药食同源的实用方，能够有效改善短期失眠障碍。

2.2 短期失眠宜选“佛手宁神方“

佛手行气开郁，豁痰辟恶，舒肝悦脾，和胃止呕。百合养阴润肺、清心安神、补中益气。佛手、百合共为君，共奏疏肝健脾，清心安神之功。酸枣仁养心益肝安神、敛阴止汗。茯苓利水渗湿、健脾、宁心。酸枣仁、茯苓共为臣，助君以养心健脾宁神。莲子为佐，补脾止泻、益肾涩精、养心安神。全方药简力专，共奏养心安神，疏肝健脾之功效。

2.3“佛手宁神方”的实验研究

现代药理研究表明，佛手行气开郁，宽胸散结，对于心血管系统[11]、消化系统[11]、神经系统[12]等具有保护作用。百合总皂苷[13]、茯苓三萜酸[14]可显著缩短戊巴比妥钠诱导的小鼠睡眠潜伏期并延长其睡眠时间，发挥镇静催眠作用。酸枣仁皂苷类成分可通过影响去甲肾上腺素(norepinephrineNE)、多巴胺(aopamine,DA)、5-羟色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)、y-氨基丁酸(y-aminobotyric acid,GABA)等神经递质，达到改善睡眠的功效[15]。莲子心提取物具有镇静催眠的效果[16]经动物实验证明[17-18]“佛手宁神方”能增加戊巴比妥钠阈下剂量小鼠入睡率，缩短小鼠睡眠潜伏期延长睡眠持续时间;能改善失眠模型大鼠的精神状态，促进其体重的增长;能提高失眠模型大鼠海马5-HT的含量，降低下丘脑DA和NE的含量，上调海马5-HT1AR mRNA和蛋白的表达水平，从而起到改善睡眠的作用。

3 长期失眠，重在疏肝解郁，调和阴阳

若短期失眠障碍的患者未得到有效的治疗和干预，往往因过度关注自身睡眠状况，激发自身焦虑、抑郁情绪生对睡眠的负面联想和恐惧，形成恶性循环，逐渐发展成为慢性失眠。慢性失眠患者对外界环境易过敏，易因外界影响而发生较大的情绪波动，出现紧张、抑郁、焦虑等情志改变。近代医家张锡纯在《医学衷中参西录·医话》中强调:“忧愁思虑者，神明常常由心发露，心血必因热而耗，是以伤心也。心伤，上之不能充量输血于脑，下之不能充量输血于肝，脑中之神失其凭借，故苦惊喜忘，肝中之魂，失其护卫，故夜不能寐，且肝中血少，必生燥热，故又多怒也”，阐明“情志困扰(忧愁思虑)一不寐一情志困扰(脑苦惊喜忘;肝一燥热多怒)”的因果循环关系，充分揭示了不寐与肝郁的密切联系[19]。现代研究[20]表明慢性失眠患者睡眠质量与焦虑、抑郁严重程度呈正相关。

3.1 长期失眠的中医病因病机

谢炜教授认为长期失眠的病机多与肝郁日久伤脾有关，《《类证治裁·不寐》云:“由肝虚受邪，梦中惊悸，魂不守舍...思虑伤脾，脾血亏损，经年不寐”，七情内伤，五脏气机失和，肝失疏泄，胆失条达，枢机不利，阳气内郁，上扰心神，发为不寐。肝气郁结，疏泄不利，横犯脾胃，不升清，髓窍失养，神机失用，故常伴有焦虑、抑郁、紧张易怒等神经心理异常。在治疗上，着重疏肝解郁，以调肝安神，调和阴阳。长期失眠患者常伴有明显的情绪低落、心情压抑焦虑等肝气郁结不升，胆气失于条达等少阳枢机不利之象。少阳为枢，调节人体一身阳气的出入，人禀阳气而生，阳生阴长形神乃备，则脏腑平和，阴阳平调。少《黄帝内经》云:“木郁达之”阳肝胆之郁属于“五郁”中的“木郁”，故谢炜教授认为治疗宜选用疏泄宣通的柴胡剂。柴胡桂枝汤既有调和气血营卫、和解少阳之功，又有疏肝利胆，益气清里，畅达三焦之效使阴阳和调、肝气条达、气血疏畅，能够有效改善患者的睡眠质量和日间症状。

3.2 长期失眠宜选柴胡桂枝汤

柴胡和解表里、疏肝解郁。黄苓清热湿、泻火解毒。“柴胡疏木，使半表之邪得以从外宣，黄芩清火，阳化气，温通筋脉。白芍养血柔肝、缓中止痛、敛阴收汗。白芍与桂枝配伍，一散一收，一阴一阳，使营卫调和，血脉和利，精神乃居。半夏燥湿化痰、降逆止呕、消散结:生姜解表散寒、温中止呕、温肺止咳与半夏相须为用，且能助卫。“少阳为枢，而所以运此枢者胃也。小柴胡汤中之参枣，是补胃中之正气以转枢”[22]，人参、大枣、甘草三药合用，补益脾胃，助其枢转，以利气机升降出入，有补而行之的妙用。

3.3 柴胡桂枝汤的相关实验研究现代药理研究表明，柴胡桂枝汤的煎液中所含的桂皮醛、柴胡皂武和芍药甙等成分，具有镇静、抗惊厥等作用[23]，柴胡皂苷a可降低小鼠入睡潜伏时间及增加睡眠持续时间[24]，柴胡苷a通过调节抑郁大鼠Th17/Treg细胞的失衡和炎性细胞因子的分泌减轻大鼠的抑郁程度[25]。柴胡皂苷d通过抑制脂多糖(lipopolysaccharide,LPS)诱导的小胶质细胞活化和神经炎症，有效地改善了LPS诱导的炎症相关抑郁样行为，其机制可能与调节HMGB1/TLR4/NF-KB信号通路有关[26]经动物实验[27-28]证明柴胡桂枝汤能显著缩短小鼠强迫游泳实验中的不动时间，并能剂量依赖性地缩短小鼠悬尾实验中的不动时间，表现出较强的抗抑郁作用。柴胡桂枝汤可以改善小鼠抑郁行为，其作用机制可能与升高脑内5-HT、DA和NE的含量有关。

3.4 灵活处方，随证加减

失眠患者常伴有各种不同的临床表现，临证治疗在调肝安神，调和气血阴阳的基础上，进行随证加减酌情加入首乌藤、酸枣仁、柏子仁等养心安神药;失眠多梦、噩梦者加莲子心、磁石:失眠伴胸闷、情绪焦虑抑郁明显者，加合欢皮，枳壳，香附:失眠伴急躁易怒、口于口苦、头晕耳鸣等肝阳上亢者，加夏枯草,钩藤、生龙骨、生牡蛎;失眠伴胁肋胀痛，心烦口苦，饮食不振等肝胆湿热者，加龙胆草、茵陈、泻;失眠伴面部烘热，五心烦躁、潮热盗汗、两目干涩等肝阴不足者，加枸杞、女贞子、山萸肉。

4 验案举隅

4.1 短期失眠---肝脾不和证

患者，男，26岁。2019年8月6日初诊。主诉:反复睡眠差20天。现病史:患者于20天前因工作压力而反复出现睡眠差，入睡困难，约需1小时左右，早醒(约凌晨4~5点)，醒后难寐，眠浅梦多，每晚入睡时间约5小时，有时甚至彻夜难眠，伴有胸闷，食少纳呆，胃脘嘈杂，便溏，无心、心跳，无头晕、头痛等不适，未服用药物治疗，初诊症见:精神疲倦，夜寐梦多，眠浅易醒，口干口渴，胸闷，纳差，便溏，舌淡胖、苔白稍厚，脉弦。西医诊断:失眠障碍，中医诊断:不寐(肝脾不和证);治法:疏肝健脾，养心安神;方药:自拟“佛手宁神方”加减:佛手20 g、酸枣仁15 9、百合15 9、茯苓10 g、莲子10 9、枳壳109、砂仁10 9、木香5 9。7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

2019年8月13日二诊:患者失眠症状明显改善，服药后夜晚可安然入睡，睡眠时间达6小时，精神疲倦改善，自觉心情舒畅，胸闷、纳呆明显好转，大便成形，一日一至二行，舌淡红、苔薄白，脉稍弦。效不更方，初诊方去木香，14剂，水煎服，日1剂，早晚分服，14剂后睡眠基本正常，无其余不适，每晚睡眠7小时左右。随访至2019年11月，惠者整体状态良好，失眠未再复发。按《黄帝内经》言:“悲哀忧愁则心动，心动则五脏六腑皆摇”“胃不和则卧不安”患者因工作压力超负荷，情志过极，以致肝失疏泄，木士不伸，横犯脾胃，故气血生化乏源，心神失养，导致不寐。治疗以养心安神为基本，兼顾疏肝健脾。在“佛手宁神方”原方基础上加枳壳、木香以理气宽胸，行滞消积，加砂仁以行气调中、和胃醒脾。二诊患者失眠症状明显改善，胸闷、纳呆明显好转，故减去辛温燥热的木香。全方药简力专，共奏养心安神，疏肝健脾之功效。

4.2 长期失眠--肝郁化火证

患者，女，62岁。2019年9月13日初诊。主诉:反复睡眠差4年余。现病史:患者于4年前因负性生活事件反复出现睡眠差，入睡困难，约需1.5小时，早醒(约凌晨3~4点)，醒后难寐，眠浅梦多，每晚入睡时间为2~3小时，有时其至彻夜难眠，白天精神疲劳，注意力不集中，记性差，兴趣下降。初诊症见:夜寐梦多，眠浅易醒，口干口苦，胸闷，焦虑急躁，双日干涩，二便正常，舌质红、苔黄，脉弦数。西医诊断:失眠障碍，中医诊断:不寐(肝郁化火证);治法:疏肝解郁，清肝泻火，养心安神;方药:柴胡桂枝汤加减:柴胡20 g、黄芩10 g、法半夏10 g、纹党参10 g、炙甘草10 g、生姜10 g、大枣7枚、桂枝5 9、白芍10 g、生龙骨先煎30 g、生牡蛎先煎30 9、炒酸枣仁10 g、首乌藤30 g、合欢皮15 g、枳壳15 9、炒栀子15 9、夏枯草15 9、枸杞15 9。7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。2019年9月20日二诊:服药后患者睡眠改善，睡眠时间达5~6小时，偶有夜间醒，醒后可再入睡，自觉白天精神状态和情绪好转，胸闷、口干口苦明显改善，仍有眼胀，双目干涩，舌红、苔薄黄，脉弦。效不更方，初诊方加女贞子10 g,14剂，1剂/日，水煎分早晚2次服用。

2019年10月4日三诊，服药后患者睡眠稳定好转，睡眠时间约7小时，中间未醒，白天精神可，情绪可，饮食可，无口干口苦，无眼胀、双目干涩，舌淡红，苔薄白，脉稍弦。随访至2019年12月，患者整体状态良好，失眠未再复发。

按朱丹溪云:“气血冲和，百病不生，一有怫郁，诸病生焉”。失眠作为一种病理状态，与机体气机紊乱有关。患者因负性生活事件，忧思悲怆，情志内伤，导致肝郁气滞，气机失调，阴阳失和，发为不寐，伴有郁证表现。治疗上选用柴胡桂枝汤，方中柴胡与黄参配伍，和解少阳，调畅气机:桂枝、白芍调和营卫:半夏与牛姜相须为用:人参、大枣、甘草三药合用，补益脾胃，助其枢转，以利气机升降出入。在原方加合欢皮以解郁宁心，加首乌藤、酸枣仁以宁心安神、养血补肝，加枳壳以理气宽胸、疏肝解郁，加炒栀子、夏枯草以清心除烦安神，加构杞子、女贞子以滋补肝肾、益精明目。全方药简力专，共奏疏肝健脾，调和气机阴阳之功效。