国医大师禤国维运用皮类中药治疗皮肤病经验

皮类中药通常指木本植物茎干之皮、根皮或枝皮，或指直接取自动物皮革或其他动物组织的中药材。皮类中药治疗皮肤病的历史源远流长。汉代的《神农本草经》中已有运用皮类药物治疗皮肤病的记载；至明代，李时珍在《本草纲目》中提出了“以皮治皮”理论，这是中医“取象比类”的思想延伸。近代多位著名医家也在实践中不断创新“以皮治皮”理论的临床应用，如皮肤病名家赵炳南教授基于五皮散加减，衍化得到多皮饮，并将其用治慢性荨麻疹[1-2]；艾儒棣教授基于以皮治皮法采用五皮饮治疗瘙痒性皮肤病[3]；国医大师卢芳自拟三皮饮治疗白塞病[4]。

禤国维教授（下文尊称禤老）是我国第二届国医大师，潜心皮肤病临床、科教研工作60余载，享有“岭南皮肤圣手”美誉，在长期临证治疗过程中形成了独特的用药体系。禤老临证治疗皮肤病，尤其擅长运用皮类药物，取其“以皮治皮”之意。笔者有幸伺诊禤老，现将其运用皮类中药治疗皮肤病的经验介绍如下。

1、皮类中药及其皮肤病临证运用原则

禤老常使用的皮类药物可分为植物皮类药物与动物皮类药物两大类。植物皮类药物多为药用植物的树皮、枝皮、根皮，如桑白皮、地骨皮、白鲜皮、牡丹皮、合欢皮等；果皮、种皮、假种皮亦囊括于其中，如乌豆衣、陈皮。动物皮类药物中，以蝉蜕、阿胶为代表。

这些皮类中药多归属肺、肾两经。肺与皮肤的关系十分密切。《素问·五藏生成论》云：“肺之合，皮也；其荣，毛也”。肺朝百脉，主宣发肃降，通过肺气的宣降运动将气血津液等精微物质输送到皮肤荣养皮毛；同时，肺司呼吸，皮毛作为通道辅助肺的呼吸功能。因此，多种皮肤病可从肺论治，且可获显效。肺为水之上源，肾为主水之脏，二者间金水相生，肾水不足则皮毛失于滋养，相火上越可致血热壅滞、疮毒内生，久则热毒入里，缠绵难愈。禤老在治疗皮肤病的过程中，十分重视通过补肾以达到肾水封藏相火、相火温养肾水的阴阳平衡状态。

皮肤病的原发性皮损虽然只有十几种，但同一类皮损存在色泽、形态的不同，加之不同皮损之间的组合，导致皮肤病的表现复杂而多变。复杂多变的皮肤病证候表现之后隐藏着疾病的不同致病因素、病程变化与愈后转归。在临证使用皮类药物治疗皮肤病时，禤老从其皮肤病的“平调阴阳，治病之宗”治疗思想出发，基于药物本身功效，将“以皮治皮”“平调阴阳”理论二者相结合，根据皮肤病“阴阳失衡，外见于皮”的核心病机，于处方中配伍合适的皮类药物，以发挥皮类药物在治疗皮肤病中的优势。

2、皮类中药的应用举隅

2.1 蝉蜕配伍白鲜皮：祛风止痒以治疗变态反应性皮肤病

变态反应性皮肤病包括变态反应性接触性皮炎、湿疹、特应性皮炎、荨麻疹等皮肤病。这些皮肤病具有一个共同的症状特征，即瘙痒。禤老认为，诸般痒症皆由风邪作祟，在治疗瘙痒性皮肤病时应加入具有祛风作用的皮类中药，如蝉蜕。蝉蜕为蝉科昆虫黑蚱的若虫羽化时脱落的皮壳，气清虚而味甘寒，具有祛风止痒、疏散风热、透疹的功效。李时珍《本草纲目》记载蝉蜕：“治皮肤疮疡风热，当用蝉蜕；治脏腑经络，当用蝉身。各从其类也。”使用蝉蜕治疗瘙痒性皮肤病既有祛风止痒之效，又合“以皮治皮”之道。

元代危亦林的《世医得效方》记载蝉蜕散可治疗饮酒后急性荨麻疹发作。禤老在继承前人经验的基础上予以拓展，在治疗卫气不固型荨麻疹时，方用玉屏风散加蝉蜕以祛风益气固表。玉屏风散加蝉蜕在固护卫气的同时可达散风透疹止痒之效，一守一攻，以达阴阳平衡。针对瘙痒剧烈的患者，处方时可予蝉蜕配伍荆芥、防风相须而用，增强祛风止痒之力。蝉蜕、荆芥、防风这三味药便是明代陈实功《外科正宗》所载消风散的君药，消风散可用于治“风湿浸淫血脉，致生疮疥，搔痒不绝”。

除风邪外，湿邪也是变态反应性皮肤病的核心致病因素。禤老指出，岭南地区变态反应性皮肤病患者常见先天禀赋不足，又因久居岭南湿地或饮食起居失节，津液运化受阻，内生湿邪或外受湿邪侵袭，湿邪蕴于肌肤而发病。岭南地区变态反应性皮肤病患者病情多迁延难愈，治疗宜祛风燥湿并重，处方用药中多选用白鲜皮与蝉蜕相配，既可祛风止痒治其标，又可清热燥湿治其本。白鲜皮是芸香科植物白鲜的干燥根皮，气寒善行，味苦性燥，具有清热燥湿、祛风解毒止痒的功效。现代药理研究表明，白鲜皮冻干粉可降低接触性皮炎小鼠干扰素γ(IFN-γ）、肿瘤坏死因子α(TNF-α）和白细胞介素6(IL-6）水平，具有良好的抗炎作用[5]。

白鲜皮与陈皮二药均有燥湿之功用，但各有侧重，使用时需因人、因证而异。禤老在具体临证时，若见患者兼有消化不良、腹胀、胸脘痞闷等症状，则加用陈皮理气健脾；若患者因用药后出现中寒脾虚便溏泄泻，则易白鲜皮为陈皮以健脾燥湿，减少苦寒之性。随症治之反映了禤老“察其阴阳，辨其体证”的临床辨证思维。

禤老除了在变态反应性疾病患者的处方中使用皮类中药以外，在针对患者的饮食调摄方面也有所应用。如在50 g糯米酒中，兑入清水至250 m L于锅中煮沸，加入3 g研成细末的蝉蜕粉，即成蝉蜕糯米酒，适用于风热束表型荨麻疹患者作日常药膳饮用，每日2次，效佳。现代药理研究表明，蝉蜕具有抗炎、抗过敏与调节机体免疫功能的作用[6]。但蝉蜕作为动物药，有效成分复杂，可包含甲壳质、蛋白质、氨基酸等多种大分子物质[7]。由于大分子物质易引起过敏反应，甚至可能加重部分过敏体质患者原有症状，故禤老强调，使用此类动物药材时，需密切关注患者病情转归，及时调整用药。

2.2 乌豆衣配伍白鲜皮：祛风补肾以治疗色素减退性皮肤病

白癜风为色素减退性皮肤病。禤老认为，白癜风的病机不外三条：一为风湿之邪搏于皮肤，以致气血失畅，血不荣肤；二为肝郁气滞，致使气血不和，肌肤失养；三为久病内耗，肝肾不足。针对白癜风的治疗，禤老提出“谨察阴阳所在而调之”的治疗原则，常用黑白配对的药对组方进行治疗，白鲜皮与乌豆衣便是其中最具代表性的药对之一[8-9]。禤老选用白鲜皮和乌豆衣这一药对，搭配菟丝子、旱莲草、补骨脂、白蒺藜、白芍等调养肝肾的中药，组成治疗白癜风的经验方。这一药对的应用不仅体现了禤老“以皮治皮”的治疗理念，而且结合了“以色治色”的诊治思想。“以色治色”的观点并非禤老的一家之言，早在《神农本草经》就有记载，如书中记载白僵蚕可灭黑黯，令人面色好，这与禤老采用乌豆衣治疗白癜风具有异曲同工之妙。

乌豆衣是豆科植物大豆的黑色种皮，具有补气养血、祛风止痒的功效。与白鲜皮搭配治疗白癜风，既可驱散风邪，又可益气养血以滋养肌肤，尤其适用于伴有瘙痒的白癜风患者。辨证加减方面，若白癜风患者起病急、白斑边界不清、进展快速，可选用蝉蜕、白蒺藜、浮萍等药物以祛内外之风；若患者因病情出现精神紧张、喜叹息、情志不舒，且白斑边缘呈深褐色，可选用鸡血藤、丹参、赤芍、川芎以疏肝行气活血；若患者发病已久，白斑内毛发变白，用药后一直未见明显好转，此时可选用女贞子、墨旱莲所组成的二至丸以补益肝肾。

2.3 牡丹皮配伍地骨皮：滋阴清热活血以治疗自身免疫性皮肤病

皮肤科常见的自身免疫性疾病包括红斑狼疮、皮肌炎、天疱疮等。禤老认为，这些疾病的病机虽各异，但有共通之处，即发病总由先天禀赋不足，肝肾亏虚而精血不足，以致阴虚火旺、虚火上炎，又受外邪侵袭，湿热毒邪瘀阻血脉，內伤脏腑，外阻肌肤。久病湿热化燥，灼阴耗气，致气阴两伤。

自身免疫性皮肤疾病以肾虚为本，又多兼瘀毒标实之象。禤老临证治疗时，常选用牡丹皮与地骨皮相配，以滋阴清热活血。地骨皮与牡丹皮二药均入血分，相须为用，张仲景曾用四物汤加此二药退妇人骨蒸。牡丹皮是毛茛科植物牡丹的干燥根皮，辛、苦、微寒，具有清热凉血、活血化瘀的功效。现代药理研究[10-11]表明，牡丹皮的主要活性物质丹皮酚具有抑菌、抗炎、调节机体免疫系统等多种作用。地骨皮是茄科植物枸杞或宁夏枸杞的干燥根皮，味甘淡而性寒，具有凉血除蒸、清肺降火的功效。李东垣曰：“地为阴，骨为里，皮为表。”《本草纲目》载：“地骨甘寒平补，使精气充而邪火自退之妙。”

地骨皮与牡丹皮相配，既可滋阴清热阻滞病机发展，又可凉血活血改善因瘀热毒邪导致的临床症状。血分热泻则营卫和，瘀血散则气血通。禤老认为，此二药虽均针对阴虚火热，但治疗中各有侧重。地骨皮甘平而补，重在滋养肾阴以制阳光；牡丹皮色丹入血分，擅长泻阴血之伏，故张元素曰：“丹皮治无汗之骨蒸，地骨皮治有汗之骨蒸。”在处方搭配上，禤老常以六味地黄丸加减治疗此类患者，并根据病情分期进行加减。自身免疫性皮肤疾病处于进展期时，若患者以湿热为主，伴有便溏、尿黄、舌红、苔黄腻等症状，加茯苓、薏苡仁渗湿利水，白花蛇舌草清热解毒；若患者以热毒为甚，表现出身热、心烦、口渴、舌红绛、苔黄等症状，加知母、赤芍凉血解毒，生地黄凉血滋阴，白花蛇舌草、肿节风清热解毒。自身免疫性皮肤疾病处于缓解期时，患者常伴有消瘦乏力、咽干唇燥、舌淡苔薄白，此时多由气阴两伤，宜加黄芪、五味子益气养阴，太子参、薄盖灵芝补虚调阴阳，生地黄、麦冬养阴生津。若因虚火内扰不得安眠者，加用合欢皮解郁安神。皮肌炎患者常伴有肌肉萎缩、肢体乏力症状，可加用川加皮（即红毛五加皮）以补肝肾、强筋骨。

2.4 桑白皮配伍地骨皮：泻肺滋肾以治疗皮脂分泌异常性皮肤病

皮肤科常见的痤疮、脂溢性皮炎、脂溢性脱发都与皮脂腺的分泌异常相关。禤老将皮脂腺所分泌的皮脂归为人体体液系统中的“精”的范畴，“精”由肾脏贮藏[12]。当人体阴阳失衡，肾脏阴液不足无法敛阳时，相火过旺以致虚阳浮越，热迫精外溢于肌肤，表现出皮脂分泌旺盛；加之肺胃血热，上熏头面表现为痤疮；血热伤阴，皮失所养，可见脱屑；热郁生风，则伴瘙痒；风热血虚，可进一步出现脱发症状。

在治疗皮脂分泌异常性皮肤病时，禤老常选用桑白皮与地骨皮相配。桑白皮为桑科植物桑的干燥根皮，味甘性寒，具有泻热平喘、利水消肿的功效。二药相配，桑白皮甘寒而降，重在清泻肺热；地骨皮甘平而补，重在滋养肾阴以制阳光，二药标本兼顾平衡阴阳。《中西医结合痤疮诊治专家共识》[13]指出，痤疮的发病机制主要为毛囊角化、雄激素刺激皮脂腺分泌与细菌感染后诱导炎症反应，常伴有皮肤屏障受损。现代药理研究[14-15]表明，地骨皮的乙醇提取物对12种常见细菌具有抑制效果，并可促进受损皮肤愈合，地骨皮的水提物与乙醇提取物可通过抑制透明质酸酶活性，抑制皮肤炎症反应。临证处方时，禤老常以桑白皮配伍地骨皮合二至丸以化裁。若患者瘙痒症状明显，则加白鲜皮、鱼腥草清热解毒、祛风止痒；若皮脂分泌旺盛，则加丹参、侧柏叶、布渣叶凉血活血祛脂，丹参需后下以存药性；若脱发严重，则加蒲公英清热燥湿、松针祛风生发、薄盖灵芝（薄树芝）补气养血。

皮肤病临床表现多种多样，内在病机错综复杂。禤老诊治皮肤病，一方面“观其外，以知其内”，由外在皮肤的各种表现以判断内部脏腑复杂多变、阴阳失衡的病机；另一方面，依据“盖有诸内者，必形诸外”，认为内部虽有各种交织错杂的病机，但均表现在肌表腠理的临床症状。故处方用药时除调和内部阴阳错乱的本证外，还需顾及定位在皮的标证，由此禤老凝练出了“调和阴阳，以皮治皮”相结合的皮肤病中医治疗理念。皮类中药种类繁多，上可祛风透疹，下可补肾滋阴，禤老结合岭南皮肤病特点形成了独特的皮类中药使用思路。虽“以皮治皮”的用药思路治疗皮肤病疗效较佳，但皮肤病种类较多，其病因病机各异，处方用药中对皮类药物的选择与把握仍需仔细权衡。

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