杨志波运用虚实同治理论治疗带状疱疹后遗神经痛经验

杨志波，主任医师，湖南省名中医，从事中医皮肤科临床、科研和教学工作四十余年，其运用“虚实同治”理论，以独特的思路指导处方用药，治疗PHN取得较好的疗效。笔者有幸跟师学习，受益匪浅，现将其论治PHN的经验整理如下。

1、病因病机

HZ,又名“蛇窜疮”“缠腰火丹”,民间也称之为“蛇丹”“蜘蛛疮”。中医学关于本病病名最早的文字记载可以追溯到隋代，《诸病源候论·甑带疮候》载：“甑带疮者，绕腰生，此亦风湿博血气所生，状如甑带，因以为名。又云：此疮绕腰匝，则杀人。”[4]古籍中少有对于PHN的记载，PHN在中医临床中被称之为“蛇丹痛”“蛇丹愈后痛”,其疼痛有虚实之不同，与脏腑经络相关，因实者谓“不通则痛”,因虚者谓“不荣则痛”。林国华认为PHN的病因为HZ发病后郁热不消，聚于皮肤经络，气血流通不畅，阻塞发为疼痛，治疗以“火郁发之”为原则，擅用火针[5];白彦萍则将PHN归因为年老者正气不足，不能驱邪外出，治法以培补正气为主[6];黄鑫等[7]运用梅花针叩刺督脉治疗气虚血瘀型PHN,通过刺激阳气产生达到辅助正气的作用；雷正权认为，PHN为蛇串疮后残邪潜伏，加之素体亏虚，气血失和，正气弱则无力清余邪外出，余邪久伏，阻遏气机，留滞经络致气血凝滞不畅，以致疼痛缠绵难愈；其在临床中运用“菀陈则除之”理论治疗PHN,强调立足整体，重视选穴，针药结合，注重调和气血，扶正补虚，以达清除余邪、畅通气血、通络止痛之效[8]。

HZ好发于免疫力低下人群，且以老年人为主[9]。杨教授在现有临床辨证论治基础上推陈出新，认为PHN的病因以邪气未清、正气虚损共为标本，造成疼痛的原因有虚实两种，《素问·举痛论篇第三十九》曰：“痛而闭不通矣”,各种邪气停留体内，与气血相结，阻于经络，滞于脏腑，气机不通，血液瘀阻，痰湿、水饮等物留于体内，均可产生疼痛；《素问· 举痛论篇第三十九》曰：“脉泣则血虚，血虚则痛”,因大病久病，年老体弱，或饮食不节，损伤脾胃，气血化源不足，或劳累过度气血暗耗，或外感伤寒发汗过多，致气血不足以荣养脏腑肢体而发生疼痛。

2、临证经验

根据上述病因病机，杨教授认为治疗本病既要祛除实邪，也要顾护正气，应从疾病总体出发，不可将PHN归为单一证型。其以肝、脾、肾三脏为主[10],并结合患者临床症状及舌脉象表现，从虚实、痰浊、瘀血论治，使患者邪气得除，正气得助，从根本上减轻疼痛表现。

2.1 从实论治

HZ发病初期为湿热邪毒内侵，蕴结肝胆，神经痛时期皮损虽已消退，但对于难以缓解的疼痛症状，杨教授认为此由湿热邪毒留滞，肝经瘀阻，经络循行受阻所致，治疗时常使用黄芩[11]、黄柏等性味苦寒之中药清热解毒祛湿，肃清余邪。肝主疏泄，“疏泄”一词始见于《素问·五常政大论篇第七十》,是指木气条达，土得木制化才可疏通。湿邪重浊，缠绵难愈，久之致使肝经疏泄功能失调，全身气机升降紊乱，壅塞不通，气机郁滞，脾胃运化失常，亦致情志郁结。苍术味苦、性温，归脾、胃、肝经，既可行气止痛，也可燥湿养肝；陈皮气香、味苦、性温，芳香药物行气兼化湿，还可顾护脾胃，先安未邪之地；柴胡味苦、性微寒，尤善治肝气郁结不舒之症；山楂味甘、酸，性平，归脾、胃经，有活血行气化瘀之功效，常用于气滞痛证；远志味苦、辛，性温，归心、肾、肺经，可治疗疼痛引起的失眠、惊悸；现代药理学研究证实行气药物中的川楝子、枳实同样具有镇痛作用[12]。

湖湘地区气候湿润，雨量充沛，冬季严寒，气候湿冷；夏季长时间高温，天气闷热，温高湿生。辣椒的热性有助于祛湿、发汗、驱寒、健胃，因此湖湘地区居民喜欢吃辣椒以适应这种特殊的气候条件。但长期及过量的进食辛辣容易伤脾碍胃，影响脾气的健运，导致水液停滞，聚而生湿。湿与热结，更易困阻脾胃，叶天士曰：“再论湿乃重浊之邪，热为熏蒸之气”,热处湿中，秽浊蒸淫，会引起虚胖、口中黏腻、肢体沉重、大便溏而便后不爽等症状。湿本阴邪，阴邪则遏阳，浊邪则害清，故湿热之邪易困遏清阳。加上湿热病邪本有蒙上流下的特性，所以在以中焦为病变中心的同时，往往蒙绕上焦，流阻下焦，致令三焦气机阻滞，加重肝气郁结症状，合并出现胸闷、胸部刺痛等临床表现。故杨教授治疗时注重调节脾胃湿热，从而畅通三焦气机，临床常用中药有茵陈、栀子、茯苓。栀子苦寒，可泄三焦火热，同时可泻心火而清心除烦，因而可以改善心烦、燥扰不宁等病症；茯苓解除脾胃湿热的同时还可健运脾胃，同时因其性平，故能较大剂量使用；茵陈可改善倦怠、疲乏无力、胸闷、腹胀、小便不利等症状，还具有去油解腻之功效[13]。

2.2 从虚论治

PHN患者病程较长，且疼痛极易影响日常生活，尤其是睡眠及饮食。长期的睡眠不足和营养失衡会造成精血不足、肝阴亏损，精血不能濡养肝脉，以致肝络失养，也是PHN经久难愈的原因之一，特别是对于胸背部疼痛的患者。长期劳损虚耗之人，多表现为隐隐作痛，是精血不能濡养肝脉所致，其本质为“不荣则痛”。《金匮翼·胁痛统论》载：“肝虚者，肝阴虚也。阴虚则脉绌急，肝之脉贯膈布胁肋，阴血燥则经脉失养而痛。”其中“阴血燥则经脉失养而痛”充分表明肝阴不足、肝脉失养会造成慢性疼痛。故杨教授善用枸杞子、桑椹、白芍[14]、麦冬等性平或性温药物以养血滋阴。阴虚易滋生虚火，虚火燔灼，更易损伤津液阴血，故选择重用生地黄，在滋阴养血的基础上还具有清热凉血之功效。同时搭配菊花清肝经虚火，也可改善胸中烦闷、视物不清等症状[15]。

年龄大及免疫力低下人群易患HZ,同时其PHN的发生率也显著升高。年老体弱，脏腑功能衰退，脾胃运化功能下降，气血生化乏源，正气不足，难以驱邪外出，所以杨教授驱除实邪的同时也注重培补正气，滋养气血，气血充盛才可与邪气抗争。竹节参功效滋补强壮、散瘀止痛，现代药理研究表明其可抗炎并延缓衰老[16],是治疗PHN的良药；甘草、大枣是补中益气、调和脾胃的常见药对，联合使用还能提高免疫力。杨教授认为补益药物的运用男女有别，女子以血为本，气血始于脾胃，故女性患者侧重补益脾胃，气血充盛，则肝有所藏，经络通利，气机顺畅，则疼痛自除；男性多耗精气，精气根于肾，故男性患者侧重补益肾精，牛膝功效滋补肝肾、强筋骨，同时还有祛风湿、逐瘀通经的作用，适用于治疗老年男性PHN患者。

2.3 祛痰浊瘀血

肝失疏泄也可引起血行不畅，《血证论》曰：“至其所以能藏之故，则以肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅。”疏泄不及，肝气郁结，血行滞涩，则可形成血瘀，继而出现胸胁刺痛，伴舌暗，脉弦涩。针对此症，杨教授重用活血、散结、化瘀之品，如牡丹皮、赤芍、丹参，皆味苦、性寒，归于肝经，功效凉血不留瘀、活血不妄行。现代药理学研究表明牡丹皮中所含豆甾醇、丹皮酚具有保肝、抗炎、镇静、降温、解热、镇痛等多种药理作用[17]。延胡索辛散温通，可活血化瘀，适用于气血阻滞之证，现代药理学也证实其具有保肝、止痛、抗炎等功效[18]。三七入肝可散瘀血定痛而不伤正，必要时还可加入虫，功可破血逐瘀、入血软坚，同时搭配柴胡、鳖甲、黄芩、大黄等，对于顽固性PHN有良好疗效，现代药理学研究也表明虫类中药能够改善不良的血液循环[19]。

明代医家张璐在《张氏医通》中言：“饮食劳动之伤，皆足以致痰凝气聚……然必因脾气衰而致”,即饮食劳动等各种因素都会导致脾失健运，水湿内停，导致人体气机不畅，痰气凝结则阻滞气血，导致疼痛。杨教授在临床实践中十分注重健运脾胃，祛除痰湿，常大剂量使用山药，最高可使用至60 g, 因其性平的特点，还可以抵抗清热燥湿、泻火解毒等苦寒药物的毒副作用。同时肝失疏泄，气机郁滞，三焦水道不利，聚而为痰。朱丹溪提倡“百病多由痰作祟”,随着痰浊阻滞三焦，往往也会阻滞气机的运行，亦可致津液的输布代谢障碍。《血证论》云：“气与水本属一家，治气即是治水。”杨教授认为凡三焦水液之病，当注重疏达肝气，治水而常加行气之品，其义全在于此。半夏具有燥湿化痰、消痞散结的功效，瓜蒌可清热涤痰、宽胸散结，均为行气化痰之良药。但半夏其性温燥，使用不当容易助痰湿化热，瓜蒌寒凉滑润，过服易致腹泻，损伤脾气，二者合用则可制约药性，加强疗效。配合木香行肝经之气，通利水道，同时健运脾胃。

痰浊与血瘀既是病理产物，也是致病因素。瘀血阻滞，气机不畅，气滞则津液布化失职，聚而为痰；痰浊阻滞，又可影响气血运行，气滞则血行不畅，加重气滞血瘀表现。二者可互相影响，痰瘀胶结，终成痼疾，故治疗并预防瘀血和痰浊对于PHN患者而言十分重要。

[1] [2] 下一页