锡纯效方治功血经验

　　功能性子宫出血乃祖国医学之崩漏和“月经过”症范畴，吾师朱良春教授论治崩漏，首分气虚或阳虚、血虚与阴虚、血热或郁热、血瘀或兼夹之不同，并遵“崩中为气不摄血，漏下乃血不归经”之说，常用补气摄血引血归经之法，尤其善用张锡纯之“安冲汤”并“固冲汤”加减每收佳效朱师指出：“要掌握崩漏各证型的症候特点，才能对证用药。”今将朱师辨证用药浅析如下，以证朱师深究近代临床大家张锡纯效方之一斑。

　　气阳虚则选“固冲”

　　补气温阳涩兼通

　　崩漏之气虚乃指中气虚弱，气不摄血；阳虚乃指脾肾阳虚。气虚者每见面白浮肿，舌质淡，苔薄白腻或舌边有齿痕，脉象多细软无力。且见气短、畏寒、自汗或四肢肿胀、纳减、便溏、月经过多，经血稀薄等证。脾肾阳虚亦见面浮，舌淡，脉多沉软、右部甚，且有恶寒肢冷，大便晨泻，腰背酸痛，月经淋漓，量时多时少，血色稀淡等症。

　　对气阳虚两证，朱师在“固冲汤”的基础上演变成“固冲温补汤”。处方：炙黄芪30～60克，山萸肉24克，炒白术20克，乌梅、海螵蛸、艾叶各15克，阿胶、茜草、炙甘草各10克，血余炭9克(研细用药汁分3次送服)，脾肾阳虚者酌加制附子10克，炮姜炭8克，鹿角霜30克，此方不但对中气虚弱、气不摄血之崩中证多应手取效，而选加后3味药治疗脾肾阳虚之崩漏亦屡屡获效。

　　漏症病机复杂，治崩漏首调冲任，而调冲任奇经必须从治脾肾入手。临床中所见崩漏证属脾肾虚者居多，张锡纯谓“肾脏气化不固，而冲任滑脱也”，其“固冲汤”乃补肾益气，固摄冲任，标本兼顾。朱师宗其法而加减原方，自拟“固冲温补汤”，用艾叶、阿胶、血余炭以取代煅龙牡、棕边炭、五倍子，此乃以清代浊、以廉代贵、以简代繁之思，盖煅龙牡、棕边炭煎后药味混浊，颇难过口，且棕边炭常缺货或药店无备，五倍子价昂货缺，乡村药店少备。用阿胶、艾叶乃取《金匮》胶艾汤温经升举、固阴和阳之意，颇合气阳虚而气化不固、冲任滑脱之崩漏证型。血余炭去瘀止血，乃治崩漏效药，当代临床大家邓铁涛教授常以一味血余炭治崩漏，每次服3克，一日3次，每次发病重复使用一味血余炭亦能根治。此乃邓老和朱师博研古方，深悟《千金方》一味血余炭治崩中漏下，赤白不止之妙。

　　张锡纯认为冲任脉相连，气化相通，又为肾脏之辅弼，故肾虚不藏，冲脉不敛，即致滑脱，可见经血大下，胎元不固。“固冲汤”用黄芪、白术补气升陷，萸肉、杭白芍益肾敛肝固脱，且能滋阴养血。海漂蛸、茜草、煅龙牡固涩下焦。朱师指出：“海螵蛸、茜草相伍，能涩、能行，大有调协之功，海螵蛸咸温下行，主女子赤白漏下，又能涩精秘气；茜草既能止血治崩，又能补益精气，涩中寓通，二药相伍不仅能固涩下焦，而能通利血脉，为何要通？盖非通则经气不能行，非通不能入脉，这是调理奇经的一个重大法则，足以启迪后人。”朱师又谓“暴崩乃冲任失守，下焦不固，证情最急，治肝、治脾总有鞭长莫及之弊，莫若固摄冲任为先，待血崩止后，再调肝肾脾以治其本”。张锡纯力主酸敛以救欲脱之候，元气之虚，阴阳失和。朱师在此方演变中用乌梅易白芍，更增酸敛救脱之力以助山萸肉敛肝舒脾，更助固阴和阳、固涩下焦之力。

　　血热阴虚用“安冲”

　　权衡清补大法同

　　《内经》云 “阴虚阳搏谓之崩”，指出崩证之因，乃阴虚之热。虚火乘于阴分，与血搏结，即表现阴虚血热的证候。阴虚肾水不足，除先天禀赋不足原因外，多见化源不足，即脾虚不能生血或房劳过度、生育过多(现今之流产过多)、五志化火等。望诊见面有红点，舌苔深黄，质绛有刺，唇燥而裂，脉洪，按之有力。主证有烦热，鼻衄、齿衄，渴喜冷饮，大便燥结，小便短赤，经量如崩，经色紫黑，但血热与郁热不可混淆。郁热乃因气郁化火，木失条达，肝气横逆，疏泄太过而致崩漏。治以解郁清肝，令其条达即可使阴阳平衡，诸症消除，朱师常用丹栀逍遥散加减即效。贤论治崩漏，有“初用止血以塞其流，中用清热凉血以澄其源，末用补血以复其旧”，此三大法则虽适合指导血热崩中之型的治疗，但虚实热瘀常混杂出现，三法不能截然分开，张锡纯“安冲汤”集诸法于一方，有止血不留瘀、清热不凉遏、调补不闭邪的特点。朱师权衡补清通涩，明辨气血开泄太过与固摄无权，并注重澄源复旧，对血热虚火崩漏，善用张锡纯“安冲汤”加减，自拟“安冲清补汤”。处方：生黄芪、炒白术、大生地、川断、白头翁各18克，茜草、生白芍、海螵蛸各10克，贯仲、生地榆各30克，此方对阴虚阳搏，血热或夹瘀者每收速效。

　　方中用白头翁之意，乃朱师从《伤寒论》治厥阴热痢下重用白头翁汤，及《金匮》治妇人产后下痢虚极，用白头翁加甘草阿胶汤悟出，白头翁可治肝热下迫大肠的热痢，故可借治阴虚阳搏、虚火肝热下迫冲任致血热妄行的崩漏。朱师在加减“固冲汤”去煅龙牡，加减“安冲汤”即本方去生龙牡，均考虚崩漏多兼夹血瘀，龙牡毕竟有涩血凝血之嫌，不利于消除瘀滞。生地榆、贯仲是常用的止血凉血药，均涩中兼通，均能收缩子宫。“安冲汤”去龙骨、牡蛎加白头翁、贯仲、生地榆，有“火去妄出自息”之意；且寓塞流、澄源、复旧，标本同治之妙。补清同用是治疗阴虚血热和阴虚火旺证候的大法，鉴于阴虚是本，火热为标，故用药当滋阴为主，清热为辅。崩漏所见的热象，多属虚火，与实热截然有别，本方是在调补脾肾、滋补阴血的前提下，酌加清热凉血止血之品，这和本末倒置专用寒凉和过用寒凉药物损脾伤正、化燥伤阴不可同日而语。

　　朱师深究张锡纯效方治疗功能性子宫出血，在继承中大胆创新，吾辈效法得心应手，颇觉方简效宏。朱师指出“无论是何种原因引起的崩漏，均是气血功能失调的反映，又都与肝脾肾有关”，故朱师治漏下又自拟验方“羊藿逍遥汤”。处方：淫羊藿10克，当归、生白芍各12克，甘草、柴胡各5克，青陈皮各6克，党参、鸡血藤各15克，随证加味治疗久漏气血两虚、冲任失调、经行淋漓多日不净者，每收佳效。朱师尤喜用淫羊藿调整内分泌疾患，取其有类似肾上腺皮质激素之效，淫羊藿温而不燥，补而不腻，调燮肾之阴阳，且暖胃醒脾最有著效。

　　朱师常谓：“治疗崩漏，必须随时注重胃气，用药处处照顾胃气，不使有伤，滋而不腻，补而不呆，证虽有热不可纯用寒凉止血药，证属有瘀，亦不可专以峻攻克伐之剂，避免损伤脾胃冲和之气。”《女科经论》引李东垣“血崩日久化寒主升举论”云：“前虽属热，下焦久脱，已化为寒，久沉久降，寒湿大胜，当急救之”，此乃提示崩漏失血后，阴血骤虚，气随血耗，热随血去，此时元气阴血均为不足，症即由热转寒或真寒假热之象。张景岳称此症为血厥，急当甘温培本，回阳救逆。朱师谓“此等危证应选《景岳全书》六味回阳饮(人参、制附子、炮姜炭、甘草、熟地、当归)合自拟‘温补固冲汤’加减”。崩后出现潮热见证者，此即真寒假热之象，大忌寒凉止血药。薛立斋指出“若潮热咳嗽，脉数，乃元气虚弱，假热之脉，尤当用人参温补”。李东垣强调“下血症须用四君子补气药收功”，此乃崩漏得治，正气未复，朱师之“羊藿逍遥汤”合四君子汤加减亦有澄源复旧之佳效。功能性子宫出血，如不重视脾胃及肝肾阴阳的调整，即不重视复旧，临床常见复发的病例。此外，饮食宜忌、远房欲均须纳入医嘱之内容。