沈仲理养血化瘀消瘤散结法治疗子宫肌瘤经验

子宫肌瘤为子宫良性肿瘤的一种，也是女性最常见的肿瘤之一。子宫肌瘤属“症瘕”范畴，其临床主要表现为子宫出血，腹部肿块，压迫症状，疼痛，白带增多，不育及循环系统症状。上海市名老中医沈仲理，在治疗子宫肌瘤方面有丰富的临床经验，他认为子宫肌瘤的临床特征，症瘕、崩漏之症兼而有之，因而，从症瘕与崩漏的病因病机中寻求治法立方依据。他博采众方，拟定“养血化瘀，消瘤散结”为主要治则，从而取得了一定的临床疗效。
 
    1养血化瘀消瘤散结的作用机理
 
    宋代陈言在《三因极一病证方论·卷十八·妇人女子众病论证治法》指出，症瘕一病“多因经脉失于将理，产蓐不善调护，内作七情，外感六淫，阴阳劳逸，饮食生冷，遂致营卫不输，新陈干忤，随经败浊，淋露凝滞为症，为瘕。”此为症瘕的病机。由于妇女有月经、妊娠、分娩、哺乳这些特殊的生理过程，因而在这些特殊的生理过程中，均易损伤阴血，故妇女常感阴血不足。《灵枢·五音五味》篇说：“妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血故也。”《校注妇人良方·引产宝方序论》说：“气血者，人之神也。然妇人以血为基本。”沈师认为，由于瘀血的存在及七情内伤加之妇女经带胎产屡耗阴血，肝木失养，疏泄失常，以致气滞血瘀，新血与旧血凝聚成块，结于胞宫，日益长大而成子宫肌瘤。罗谦甫言：“养正邪自除，必先调养，使营卫充实。”《血证论》曰：“故凡血症，总以祛瘀为要。”沈师据此选用养血化瘀，消瘤散结，扶正与祛邪同时进行的治疗子宫肌瘤方法。
 
    沈师根据《伤寒论》、《金匮要略》中蓄血证、血结症的理论，对子宫肌瘤的临床表现提出自己的见解，认为由于瘀血内结胞宫，产生症瘕，瘀血阻络致使新血不得归经，所以临床可见月经崩冲，夹有紫黑血块，久漏不净或非时而下的症状。本症少则数月，多至经年，瘀血内结，久必化热化火，冲任受灼，迫血妄行，年复一年，每致肝脾统藏失职，阴血亏耗；或肝肾封藏不固，相火偏亢，故而表现为：“阴常不足，阳常有余”之象。临证所出现的腹痛常是肝气失于疏泄，瘀阻气滞，冲任不利；崩漏停后，带下绵绵，赤白相间乃是肝火下迫或湿热下注；此外，病人还常有口干舌燥，沈师认为此症乃因“血结则燥”之故，是瘀热的表现。大便秘结，经前口唇溃疡，烦躁不安，舌黯红边有瘀点，脉细涩等症，正说明气滞血瘀，阴虚血热是子宫肌瘤主要病机。其主要病因是正气虚，“积之成也，正气不足，而后邪居之”(《医宗必读》)。沈师说：“女子属阴，以血为本，若阴血劫夺，每致变证，瘀血内结，久必化热，消灼真阴。”故而在治疗子宫肌瘤时，强调养血扶正的重要性。
 
    2养血化瘀消瘤的临床意义
 
    用“养血化瘀，消瘤散结”治疗子宫肌瘤的方法，在临床上非常实用，此法可用于：(1)子宫肌瘤中等大小(小于三个月妊娠)，处于浆膜下或肌层内，诊断明确，且无月经过多或不规则出血者；(2)近绝经期，月经紊乱者；(3)经量增多，但因其他原因不适于手术治疗者，经内膜病检排除恶性变后；(4)已经手术剔除，肌瘤又复发者；(5)未生育，要求保守治疗者。经临床观察此治疗方法，不仅能减少出血量，并能调整月经周期，改善体质，特别对更年期病人，因其常兼有冲任失调，月经超前，甚者一月两行，而导致继发性贫血，经调治后，周期明显延迟，经量减少，经期缩短，全身症状减轻。在此基础上，控制肌瘤的生长，促使天癸早绝，免除手术之苦，对小型子宫肌瘤有消散作用，对中型子宫肌瘤可使之控制生长，缩小肌瘤。随着科技进步，人们逐渐认识到子宫能产生多种生物活性物质，并有内分泌功能，参与体内生殖生理及病理过程。临床上可见绝经前切除子宫者，即使保留卵巢，也常引起更年期综合征、冠心病及骨质疏松症的提早出现。运用中医药治疗子宫肌瘤，不但使病人避免了手术，且无副作用，更主要是能够提高子宫肌瘤患者的生活质量。
 
    3养血化瘀消瘤散结的配伍应用
 
    沈师在临床上运用“养血化瘀，消瘤散结”时非常灵活，根据病人具体病情，辨证论治，结合子宫肌瘤形成的病因、病机，沈师在用药上也常常辨证与辨病相结合，中药的功效与药理相结合，以达到养血化瘀，消瘤散结的目的。沈师临床中常在以下三个基本方上加减运用。
 
    基本方一：大生地15g，生白芍10g，生甘草10g，黄精20g，夏枯草15g，蒲公英20g，红藤30g，五灵脂20g，威灵仙30g。本方旨在养血化瘀，软坚消瘤。常用于肝脾气滞，血瘀胞宫者。可配伍地鳖虫、刘寄奴、海藻等，则疗效更好。
 
    基本方二：党参20g，白术10g，熟地20g，生白芍20g，生甘草10g，黄精30g，旱莲草20g，女贞子10g，杜仲12g。本方重在健脾柔肝益肾。常用于月经过后，脾虚肝旺肾亏者。还可配伍半枝莲、三棱、莪术等活血化瘀消瘤的祛邪药物，以达到扶正又祛邪，祛邪不伤正的目的。
 
    基本方三：北沙参15g，天麦冬各9g，大生地20g，黄精20g，石见穿30g，三棱30g，半枝莲30g，蚤休30g，蒲公英20g，海藻20g，生甘草10g，玉米须30g。本方旨在养血化瘀，消瘤止血。常用于血虚血瘀，冲任不固者，可配伍花蕊石，蒲黄，贯仲炭等，以达到化瘀不动血，止血不留瘀的目的。
 
    从以上三方中，我们可以看到沈师在治疗子宫肌瘤时，十分重视养血滋阴，以扶正祛邪。中医学中之“正气”相当于人体正常的免疫功能，故在使用中药时，常选用具有扶助正气的中药，来达到提高机体的免疫功能。例如有扶正作用的黄精，现代药理提示：能提高机体免疫功能和促进DNA、RNA及蛋白质的合成。其多糖类提取物有促进淋巴细胞转化作用。能降低血浆cAMP和cGMP的含量；党参、白术等补气药也有强壮作用，能影响机体的免疫功能等。积极挖掘祖国医学知识宝库，与充分吸收利用现代医学理论，是沈师取得治疗子宫肌瘤成功的关健所在。
 
    4典型病例
 
    例一：黄××，女，35岁，门诊号9535，初诊日期1995年1月9日。
 
    患者1994年9月普查发现子宫肌瘤，平时无明显不适，月经正常，135-625-26，量中等，无痛经，末次月经1994年12月26日，已婚1-0-0-1。舌质暗红，苔薄，脉细略弦，B超查：子宫大小为58×62×60mm3，内见一直径约15mm大小实质性光团。提示：子宫肌瘤。
 
    证属血瘀胞宫，日久成症，治拟化瘀消症，方用Ⅰ号方加海藻20g，炒黑丑30g，地鳖虫15g，治疗5个月，于1995年6月29日B超复查：子宫大小为54×36×53mm3，宫内光点均匀。提示：子宫附件未见异常。
 
    例二，杨××，女，42岁，门诊号97317，初诊日期1997年3月16日。
 
    患者因月经过多4个月发现子宫肌瘤，经前乳房胀痛，小腹隐痛，时时胸闷气短，大便素溏，16725，量偏多，末次月经1997年2月27日，已婚1-0-1-1。B超查：子宫大小为67×60×51mm3，子宫前壁及后壁分别见回声增强团块，直径为20mm、19mm均突出表面。提示：多发性子宫肌瘤。舌质暗红，苔薄，脉细略小。
 
    证属肝脾肾同病，心气不足，冲任不固，治拟补益气血，滋肾固冲，化瘀消症，方用Ⅱ号方加花蕊石30g，紫草20g，煅龙骨30g，菟丝子20g，玉米须12g，治疗4个月，于1997年8月24日B超复查：子宫大小为67×59×50mm3，子宫前壁及后壁分别见稍低光团直径为13mm、17mm，稍向表面突出。提示：肌瘤较前缩小，月经量正常。