庞清治治疗热证崩漏的经验

吾师庞清治，出身中医妇科世家，为第二批全国老中医药专家学术经验继承指导老师。庞师从事中医妇科临床及教学五十余载，学验俱丰，尤在热证崩漏的辨治方面别有会心 ，临床每获良效。现介绍如下。

1 对热证崩漏病机的认识

1.1 热证崩漏的发病与妇女生理状态有关青春期妇女，因肾中精气未充，经血之力较弱，加之此期生长较快，容易生热，阴阳之气易失平衡。若再感受热邪或过食辛辣厚味之品，致热伏冲任，扰动血海，则易发崩漏；育龄期妇女，由于经、孕、产、乳等因素，使机体处于“阴常不足，阳常有余”的状态，若稍有感触，或为五志化火，或为房室所伤，皆可致虚火内炽，扰动血海，发为崩漏；更年期妇女，冲脉任脉虚衰，天癸渐竭，此时妇女体内阴阳如果不能在新的条件下达到新的平衡，就会因阴精不足，阳失潜藏，相火妄动，致肝木失滋，疏泄失常，而见阴阳失调，肾虚肝旺之崩漏证。

1.2 热证崩漏多兼气虚庞老认为，气虚既可以是引起崩漏的原因，但更主要是因热证崩漏出血而导致的结果。血为气之母，伤血必及于气，血亏则气虚，气虚则统摄无权，更加重崩漏。临床常见崩漏下血日久或下血很多时，伴有气短、乏力等症。

1.3 热证崩漏常兼湿热湿热之邪，多由外界邪毒侵入胞宫、胞脉，如妇女在经期、产育、妇科手术，特别是崩漏长期出血时，抵抗力差，极易感染湿热。另外，湿热也可由体内自生，如妇女在不同生理阶段导致热证崩漏的病理中，均可伴见饮食伤脾或肝气犯脾，脾失健运而生湿，湿与热合蕴蒸胞宫，伤损血络为崩漏，伤及气分为带下。临床常见湿热为主致崩漏者有两个特点：一是出血质稠粘而气臭；二是崩漏前后带下绵绵或赤白相兼。

1.4 热证崩漏多兼瘀滞庞老认为，崩漏如河水泛滥，泥沙俱下，河道未有不淤塞者。究其瘀滞病机，一为热邪耗血伤阴，致血结成瘀，结于胞宫，不易蜕化（如功血之子宫内膜增厚）；二为热扰血海，使经血外溢，聚积不散，遂成瘀血；三为凉血止血太急，以致血瘀胞宫。胞宫为奇恒之腑，亦藏亦泻。如藏泻有时，则行经、蓄经正常。崩漏从现象上看是胞宫泻而不藏，但也与胞宫瘀浊不下有关，瘀浊阻之，泻而不尽（如功血之子宫内膜脱落不全），胞宫就只泻无藏，此即“瘀血不去，新血不得归经，血不能止”之义。

2 分段论治，活用治崩三法

庞老将崩漏分为三个阶段：崩下出血量多阶段、漏下出血量少阶段和调理善后复旧阶段。三个阶段分别采用塞流、澄源、复旧三大治崩法则。

2.1 崩时塞流必兼澄源首重逐瘀庞老认为，崩急漏缓，急则治标，止血乃当务之急。但止血之法不是一味的涩止，而是根据此时胞宫瘀、热、兼湿的主要病理状况，采用逐瘀止血、清热凉血、祛湿止血之法。其中首重逐瘀，目的在于首先清除胞宫内残留之瘀热湿浊，泻之使尽，使胞宫恢复藏血之功能，继而止血。以此为立法原则，庞老创立“逐瘀止血通用方”，即不论何种热证崩漏，在崩下量多未见脱证时，均可首用本方加减止血。药物组成：益母草、藕节、云茯苓、旱莲草各30g，枳壳、贯众炭、黑栀子各10g，侧柏炭、焦山楂各15，柴胡6g，黄柏12g，甘草4g.本方需在崩下血多之时连用3天，1剂/d，水煎早晚分服。临床可据病情适当加减：火热重者加金银花、蒲公英；出血日久，头晕、气短、气虚明显者酌加红参、山药、升麻。庞老云：血崩发晕，必用人参；崩下瘀块多者酌加三七参、茜草炭，以加强逐瘀止血之力；出血量大者可用陈醋30～50g，拌药后水煎服。

综观全方庞老用药有以下特点：一是逐瘀而不破血。庞老认为，所谓逐瘀，实际上是选用对子宫平滑肌具有收缩作用的药物，通过加强子宫收缩而达到清除胞宫内残留瘀浊之目的。因此，方中益母草祛瘀生新、利尿解毒，庞老称之为逐瘀止血之要药；贯众炭清热解毒、燥湿止血；枳壳调气行瘀；焦山楂消食行瘀。现代研究表明，诸药均有增强子宫收缩的作用，合用可取逐瘀止血之效。因崩漏以出血为主症，逐瘀止血一般不用桃仁、土鳖虫等破血之品。二是重用清热凉血之品。热证崩漏，“热”贯穿本病的全过程，“热者寒之”。方中黄柏清湿热、泻火毒、退虚热；黑栀子清热利湿、凉血止血；贯众炭清热燥湿止血；侧柏炭、旱莲草、藕节凉血止血。诸药合用，清热凉血以澄其源。其中黄柏清热燥湿，黑栀子清热利湿，有利于湿浊清除。三是标本兼顾用药。方中既用益母草、贯众炭、侧柏炭、藕节、黄柏、黑栀子等逐瘀清热祛湿，以治标为主；又用旱莲草养肝益肾，云茯苓、甘草健脾益气兼顾其本。云茯苓配黑栀子渗湿利湿，又给邪以出路；柴胡与枳壳相伍，一升一降，调畅气机，既利于逐瘀，又利于止血。用众多炭药主要是加强止血之功。全方融逐瘀、清热和止血于一体，逐中有收，行中有止，寓止于行，寓止于清，塞流澄源，抓住热证崩下血多之时的主要病机，多方面兼顾用药，使本方成为治疗各种热证崩漏的通用方。

2.2 漏下血少之时，澄源为主，标本并重庞老认为，医学|教育网搜集整理漏下血势缓和之时，与崩下之时相对而言为缓，虽曰缓则治其本，但此时标证亦较明显，故治法上应澄源求因、标本并重以治之。此期庞老的用药组方规律是：

（1）清热凉血药贯穿其中。常用黄柏、旱莲草、藕节、侧柏炭等凉血止血之品。火热重者加金银花、蒲公英、黄芩、黑栀子；湿热重者加黑栀子、车前草、泽泻、薏苡仁等。

（2）补脾摄血药贯穿其中。常用山药、云茯苓、甘草补气健脾，气虚明显者加人参、白术、升麻等。

（3）补阴固肾。常用山茱萸、白芍、旱莲草、阿胶等，既能补肝肾之阴血，又能止血。

（4）止血之中兼以调气。常用柴胡、枳壳、陈皮等调畅气机、疏肝理脾。焦山楂和胃行瘀亦为常用。

对崩证已服逐瘀止血药而血减少渐止者，据以上方法辨治，一般再用3～5剂药，血即可止。血止后可进入第三阶段治疗。对漏下时开始就诊的病人，有时漏血不一定能完全止住，应在血量增多之时，及时用逐瘀止血药，继以上法辨治，血即可止。

2.3 调理善后，治本为主，年龄不同，治法有别血止后要进行调理善后，其目的有二：一是要恢复体质；二是要恢复青壮年妇女的月经周期。如果只注意控制出血，忽视调整月经周期则易致崩漏反复。调理善后，年龄不同，治法有别。青春期妇女，应以固肾为主，勿忘健脾，常以六味地黄丸、杞菊地黄丸加减；中年妇女，应以养血疏肝调脾为法，常以丹栀逍遥散加减；更年期妇女，因其肾气渐衰，天癸亏竭，卵巢功能衰退，不必人为地恢复月经周期。要随其自然，顺其趋势，一方面补脾恢复正气，以后天养先天；另一方面要用清相火的药物如知柏地黄丸等，滋阴降火，防相火妄动再发崩漏。