多法并举治胎漏胎动不安

   王某，女，36岁，2013年11月26日初诊。就诊时令：小雪。

    患者于孕13周时出现少量阴道出血10天，10天前，夜间心悸，伴阴道少量出血，在协和医院就诊（B超检查：宫内可见两个成型胚胎，嘱其卧床休息）。至今出现上述症状3次，每次均发于凌晨4～6时，无腹痛，时见褐色分泌物，腰酸痛，疲劳，鼻塞，头痛，口唇反复发生痤疮，易饥饿，口干欲饮，时觉身躁热，胸闷，气短，头晕，严重时伴有便秘， 多梦、易醒，大便干（1～2日1次），小便黄。望其面色萎黄、舌体胖、质暗滞。诊其脉左弦滑数、右尺弱。

    证属气阴不足，冲任不调。治以益气阴，清虚热，调冲任。

    方药：太子参12 克，南北沙参各10克，石斛15克，生山药20克，丹皮12克，青蒿18克，白芍15克，女贞子15克，墨旱莲12克，仙鹤草15克，紫珠草2克，阿胶（烊化）6克，炒枣仁20克，知母12克，白薇12克，炒槐花10克，童便200毫升。共计14剂，水煎服， 日1剂。

    茶饮方：太子参15克，麦冬12克，南沙参15克，绿萼梅12克，石斛18克，生山药20克，冬虫夏草3克，桔梗12克，夜交藤20克，荷叶10克，生石膏（先煎）20克，知母8克，生甘草6克。煎水代茶频饮，14剂。

    二诊：服药第3天血止，心悸次数少，多于晚餐后出现，伴身躁热，行走多时（约2小时）则腰酸痛、口干欲饮，寐梦减。纳有增，大便干（1～2日1次），小便黄，矢气多，温度冷热变化则现喷嚏、鼻涕之症。望其舌中淡暗，苔薄中见裂纹，诊其脉左弦滑数右尺弱。路志正则于上方紫珠草、炒槐花，加炒柏子仁20克，川断15克，以补肝肾、强腰膝，养心神、润肠便。同时又以食疗方以增疗效。

    食疗方：生山药20克，银耳10克，陈皮5克，炒槐花10克，芍药花10克，火麻仁12克，上药煲汤食疗，1日1剂，7剂。

    三诊：阴道出血已止，刻下时心悸、腰背酸痛，夜间可因腰背疼致醒，纳少、进食稍多后即心悸，口干欲饮，大便干（1～2日1次），小便黄，望其面色萎黄不泽，唇淡、舌体胖质淡暗、苔薄白，脉细滑弦小。根据脉证，路志正圆机活法，施以益气养血以荣筋、和胃降逆以宁心之法。

    方药：太子参12克，麦冬12克，玉竹12克，炒苍术12克，炒白术10克，厚朴花12克，八月札12克，炒杏仁12克，炒薏苡仁30克，桔梗10克，茵陈12克，枇杷叶12克，丹参12克，白芍12克，墨旱莲12克，女贞子15克，苎麻根12克，佛手6克，甘草3克，生姜1片为引。共计14剂 水煎服 日1剂。

    茶饮方：西洋参6克，黄精8克，小麦20克，制首乌12克，火麻仁12克，阿胶珠（烊化）3克，佛手6克，炙甘草3克。代茶饮， 2日1剂，7剂。

    四诊：服上方后，患者心悸有减，但仍夜寐不实，夜热盗汗，受凉易咳，鼻干晨嚏，背部酸痛如折，腰部不适，转侧尤甚，胸闷气短，食纳尚可，饱食则悸，口干口渴，耳道瘙痒，大便不调，次数不一，偏干不秘，小便频多，望其舌体胖，色暗滞中有沟裂，苔薄白，诊其脉细滑。仍以益气养阴、滋补肝肾、佐以清热安胎为法。

    方药：太子参15克，炒山药15克，枇杷叶15克，功劳叶15克，玉竹12克，黄精12克，银柴胡12克，地骨皮12克，炒杜仲12克，生白术15克，炒薏苡仁12克，八月札12克，苎麻根15克，炒三仙各12克，炒枳壳12克，炙甘草8克，生姜1片为引。14剂，水煎服，日1剂。并嘱患者如有不适，立即停药。

    茶饮方：上方去黄精、佛手，加炒柏子仁15克，莲心3克，冬虫夏草1.5克，婆罗子6克。代茶饮，2日1剂， 7剂。

    五诊：妊娠已28周，随胎儿渐大，出现胸闷气短，动则喘促，心悸难耐，不能平卧，卧则胸憋，头颈胀甚跳动不止，手足肿胀，甚则关节疼痛，口干口渴，饮不能解，小便频多，量少而黄，鼻衄间作，目眵多，神疲乏力，双腿抽搐，大便偏干，胎动频繁，左胁动则疼痛，背足跟疼痛。望其面色白光白，唇干口燥，舌体胖、质淡暗、苔薄白而少，诊其脉沉滑小数。

    路志正认为：患者心悸子喘，子肿、胎动频作，见证多端，病情复杂，仿益气养血安神、健脾导水与安胎并举为治。

    方药：五爪龙30克，太子参12克，黄精12克，麦冬12克，茯苓30克，苏叶（后下）10克，大腹皮12克，五味子4克，炒薏苡仁30克，防己15克，炒白术12克，苎麻根15克，生龙牡（先煎）各30克，葶苈子（包）15克，炙椒目4克，炙甘草4克，生姜1片为引。14剂，水煎服，日1剂。

    茶饮方：西洋参8克，玉竹10克，丹参12克，制首乌12克，炒麻仁15克，生白术12克，炙甘草3克，炒枳实10克。代茶饮，2日1剂，7剂。后随访，患者剖腹产1健康龙凤双胎。

    按 妊娠期间阴道少量出血，时下时止而无腰酸腹痛者，称“胎漏”；若妊娠期间仅有腰酸腹痛或下腹坠胀，或伴有少量阴道出血者，称“胎动不安”。胎漏与胎动不安常是堕胎、小产的先兆，现代医学称为“先兆流产”。病因病机多为肾虚、气血虚弱、血热、跌扑伤胎，而终致冲任气血不调，胎元不固为患，治疗颇为棘手。

    路志正治疗本病，以益气阴、清虚热、调冲任为大法，然后根据疾病不同时期的临床表现和病因病机，分途施治，多法并举，可谓圆机活法。先期以益气阴、清血热、补肝肾为主；中期则以益气血、和脾胃、安胎元为法；后期又以益气血、安心神，健脾安胎并举。治法上，茶饮与药治同用收功；食疗并药物共进增效；以冀气阴充足，热清血靖，冲任调和，胎元得固。赏玩此案，路志正的辨治思路与张景岳倡导的“安胎之方不可执，亦不可泥其月数，但当随证随经，因其病而药之，乃为至善”之言，有不谋而合之妙。