药品集中采购的底层逻辑：谁将掌控4000家药企的未来方向？

值得注意的是，4+7及此前一些省试点的集中带量采购，取得的最大成就，首先是战略性的、理论上的明辨是非，其次才是具体成果。

首先，此次集中带量采购的做法，至少在以下几个方面，改变了现状，尊重了规律，符合了法律。一是公开采购数量；二是量价真正挂钩；三是切实履行合同；四是自觉信守承诺；五是预付药品货款；六是权责相称并确保一致；七是企业自主报价。

带量采购是药品集中采购中最重要、最应该、也最简单、最容易实施的环节。但一直以来，带量采购只是宣传口号，实施的根本就是不带量采购。而这次集中带量采购，带量成为采购过程中不可回避的标志性关键词，明确了带量之量是“采购量占这11个城市用药需求量的30～50%”,再也不可能以医院之带量来偷天换日替代集中采购之带量。

至于这次集中带量采购的大幅降价，则在意料之外、情理之中。有分析，现在的药品最终消费价，其中医生、医院、医药代表的费用，要占到55%左右。剩下的45%，才是生产成本、配送费用、上缴税金、投资回报。而这次集中带量采购，国家已经承诺带量，实际上不再需要这些占最终价半数以上、回扣贿赂性质的营销费用和利益输送，降价岂不合情合理？况且还有一个“30%预付款”和“及时回款”的优惠政策。

而过评药在很大程度上开始了对进口原研药的替代。现在公认药价虚高的绝大多数是进口原研药、专利药、独家药。客观地说，这个高价有一定的道理：比如原研药要消化巨大的研发成本；专利药有专利保护；独家药竞争对手较少；这些药有比较好的疗效；副作用和不良反应相对较小。所以，一般很难迫使这些药降价。

这次采购，一大批国产过评仿制药，质量疗效直逼进口原研药，加上取消了原先错误执行的对进口原研药的超国民待遇“一品两规”，进口原研药开始被国产过评仿制药替代。国产仿制药的大幅降价和公平竞争，还推动了继续占有市场的原研药降价。本次中选的两个原研药，分别降价76%和68%，与国外相比，降价25%以上。

这也是对一致性评价工作的实际支持。一致性评价是国家力推的措施，意图通过和参比制剂的试验比对，确认仿制药在质量和疗效上与原研药一致。从而：（1）以国产仿制药取代进口原研药；（2）促进原研药价格下跌；（3）推动原研药和仿制药的公平竞争；（4）淘汰一批落后的药品产能。实际采购达到了上述目的。中选过评仿制药占比88%。

医保在其中扮演的角色则是通过新增药品采购预付款，意图减少拖欠。医保基金提前预付总价30%的货款给医院，是药品货款支付方在自己的法定责任之外，主动承担的“损己利人”的善意措施，体现了高尚的情操。但要完全达到减少拖欠的预定目标，还需要有相应的措施。有没有资金只是硬件，能不能做到真正减少拖欠，还得看有没有减少拖欠的机制软件。

01、未解决问题将是改革重点

在以前的药品集中采购中，存在着较多的问题。这次集中带量采购解决、缓和了一批，剩下的问题将是今后的改革重点。

第一，还未能建立科学合理的药品价格形成机制。

当前药价的现实是虚高和虚低并存。价格虚高的药品，大多是原研药、进口药、独家药；价格虚低的药品，大多是经过多轮竞争的药，有的价格低到成本之下，从而被迫退出市场，产生短缺。短缺药品则必然被同类高价药替代。当不正当竞争压低药价、出现了药价虚低，离药价虚高的出现，也就不远了。这就是经济规律。

这一次集中带量采购，只靠竞争降价，还未能建立科学合理的药品价格形成机制来精准调价：降低虚高的药价，提升虚低的药价。

2号文件提出要“探索完善药品集中采购机制和以市场为主导的药品价格形成机制”，针对的应该是所有药品，首先是价格虚高和虚低的药品。希望在今后的药品集中采购中得到体现。

第二，还未能防范和消除短缺药品的产生。

药价下降有利于减少病人和医保的开支，当然会受到欢迎。但是，正当的药价下降，应当首先具有供应可及性、质量可保性、生产可持续性。一味追求降价到了极致，就会短缺。这次试点的缺陷是没有采购价格虚低包括已经短缺的药品。大量长期的药品短缺，对同行、对病人、对企业自身，都会造成极大的、甚至可能是难以挽回的损害。

第三，要研究如何进一步扶持一致性评价。

这次采购在支持过评药品进入采购市场方面，成效明显。

现在还有99%的需过评药品没经过一致性评价，其中，评价成本太高是一个重要因素。如果不能把评价所耗费的成本体现在药品售价之中，今后继续推开一致性评价的难度会很大。

第四，要研究合法合理地实现异地药品价格平衡。

4+7集中带量采购后，有关部门已经明确：“不鼓励各省单纯的跟价行为”。道理也很明白，因为“采购模式不同、不带量、预付模式不同”。换言之，不赞成各省之间的“最低价联动”。但是，据一些网站披露，部分省市已经有了联动最低价的打算。与此同时，取决于是否进入集中带量采购，省与省之间、市与市之间相同药品价格相差极大。比如某个药品在上海和山东某市之间价格相差十几倍，某个药品在四川两个市之间，相差甚至几十倍！引起了社会的极大反响和不安。

对邻省邻市价格落差过大的不合理现象，确实应当解决。但是，解决的办法绝不是“最低价联动”，这既没有合法性，也没有合理性。

从合法的角度讲，各省最低价联动并没有法律政策依据，任何一个采购合同，其法律约束都只能限制于本合同约定的各要素；从合理的角度讲，省与省之间的成本并不相同，一定价格差别是正常的。最低价联动违背经济规律，我国即使在计划经济时期也没有这样做。

解决这个问题的理想办法，就是加快改革步伐，率先在药品价格高地，尽快实施集中带量采购，压低过高的价格。

临时过渡办法，也可以采用高价地区委托低价地区采购的方式，分享已有的低价成果。委托地区承担委托采购的成本。

02、带量采购趋势走向

目前来看，六类采购将会成为接下来带量采购的趋势。

第一，集中采购。

采购主体将包括多城市联合体、省集中采购。至于医联体采购，医保部门正在通过医保信息平台建设（投资3亿，已经启动）和参与紧密型县域医共体集中采购，逐步推进。网上有披露，北京、陕西、广州等多地已经启动这方面的工作。浙江省去年6月发出通知，将通过具有独立法人资格的28个紧密型县域医共体（共有30家县医院、190家乡镇医院），开始执行药品耗材统一采购、统一支付工作，原有医院采购接口、采购平台权限，今年1月1日起停止。

第二，带量采购。

经济规律、市场信用将受到尊重。找不到任何法律依据、说不出任何理由、得不到任何市场主体公开支持、以损害政府信用为代价的不带量采购，将一去不复返了。

第三，竞争采购。

以国家的法律法规、政策制度、技术标准为衡量，以公开、公平竞争为手段，药品生产企业之间的竞争将走上正轨。虽然暗箱操作将大为减少，但惨烈的竞争将会在另一个领域展开。

第四，降价采购。

降价始终是任何采购永恒的主题。虽然这次试点之后，国务院对药品短缺做了专题研究，估计一些短缺药的虚低价格有望得到提升。但大多药品，尤其是利润较高的药品，一定还会被继续压价。药品企业一定要以保持微利不亏的低价为预期。

第五，规范采购。

公开宣称药品采购因为什么什么原因，可以不遵守《招标投标法》、《政府采购法》和相关法规规章的现象，将不复存在。依法依规将被所有参加药品集中采购的各个主体严格遵循，一轮接一轮的药品集中带量采购将在法治的轨道上运行。

第六，扩大采购。

4+7采购试点之所以只在31个产品之间展开，是因为过评的仿制药太少。随着过评仿制药数量的增加，药品集中带量采购的规模将会不断扩大。并且，随着药品采购规模的扩大和经验的积累，药品辅料、医疗器械的集中带量采购也一定会逐步上场。

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