国家医保局重要通知 影响所有药企

1、核心内容下发

昨日，国家医保局发布《关于印发国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范和DIP病种目录库（1.0版）的通知》，有关DIP的试点和推广再进一步。

文件强调，各试点城市和所在省级医保部门，要按照《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案》的要求，成立试点领导机构，指定专人负责，组织技术专家队伍，全面落实试点任务。要加强《技术规范》和《病种库》相关业务培训，确保试点城市医保经办机构、医疗机构以及相关专家充分理解掌握，并实际运用到试点工作中。

各省要结合实际，制定本地病种目录库。《病种库》将主目录区分为核心病种近11553组，综合病种2499组，各试点城市的病种目录库的分组规则与《病种库》保持一致。国家医保局统一组织使用试点城市报送的历史数据形成各试点城市的病种目录库。各试点城市在试点过程中按照统一的分组规则不断完善本地的病种目录库。

除此之外，各试点城市要围绕《技术规范》，制定本地的总额预算管理办法，确定核心病种的点数以及其他有关住院病例的点数换算办法。根据按病种分值付费的特点，完善相应的医保经办规程和协议管理流程。加强适应病种分值付费特点的监管体系研究，针对病种分值付费医疗服务的特点，充分发挥大数据的作用，制定有关监管指标，实行基于大数据的监管，对可能出现的高套分组、冲点数等行为制定针对性措施。

2、控费更进一步

资料显示，DIP分值付费技术规范是对DIP分值实施条件、实施步骤、实施方案等方面制定的一整套准则和标准——技术规范和病种目录的公布，则意味着DIP这个中国1.5版本的DRG，再进一步。

目录库的形成，则通过真实海量的病案数据，发现疾病与治疗之间的内在规律与关联关系，提取数据特征进行组合，并将区域内每一病种疾病与治疗资源消耗的均值与全样本资源消耗均值进行比对，形成DIP分值，集聚为DIP目录库。

而DIP的目录库是用大数据形成的方法凝练疾病和诊疗方式的共性特征，反映了诊断和治疗的一般规律，是DIP的基础——主目录以病例数量临界值的方式区分为核心和综合病种；再形成辅助目录，起到校正工作，以大数据提取诊断、治疗、行为规范等的特异性特征，与主目录形成互补，对临床疾病的严重程度、并发症/合并症、医疗行为规范所发生的资源消耗进行校正。

因此，技术规范和目录库的公布，意味着DIP实施的核心内容和规范流程已经下发，距离试点和进一步实施不远了。

3、深水区

一定程度上，点数法结合区域总额预算意味着医保控费进入了深水区。按照规划，10-11月，各试点城市报送历史数据，由国家医保局统一组织试点城市数据形成本地化的病种分组。在2021年年底前，全部试点地区进入实际付费阶段。

资料显示，DIP又称病种分值法，是一种基于大数据的DRG付费方式，而按病种分值，是指医疗系统按照“疾病分组+治疗方式”的方式，将患者的电子病历组合成病种，以各病种的均次住院费用形成病种间的价格分值，再考虑年龄、并发症和伴随病因素对病种付费进行校正，从而实现精细化、个性化支付。

结合以上的工作，医保局对所辖区域内所有定点医疗机构进行总医保额度的预算，按每家医院提供各病种医疗服务的总分值，计算形成每家医疗机构最终获得的医保基金支付额度，而不再限制单价医疗机构的总额指标。

财健道撰文指出背后的逻辑：医院如果要得到更多的医保支付，就要获得更多的分值，这需要患者来“用脚投票”，哪家医院票数高，会获得更多的医保支付；其他医院必然会变少。因此，为避免患者流失导致医保支付份额萎缩，医院要通过降低医疗费用、提升医疗服务质量和效率等方式吸引患者。

业内有观点表示，未来将从增量博弈转化为存量博弈，并且医院将无法预估医保资金分配量，各地会根据各自前三年的病例数据提取病种目录，形成各城市自身的分值目录，并纳入了全部住院病例；资金预拨一个月，并通过变更各等级医院的调整系数促进分级诊疗，并且将整合全国数据，为后续全国推行奠定基础。

但这也带来了一个问题，有研究机构表示，DRGs与DIP同步推进，长期融合会助推医保控费。与DRGs相比，DIP主要基于行业病种费用平均水平的历史数据，可以减少DRGs编码制作过程中对医学专业人士的依赖，有利于在低等级医院推广，能够增强区域内医院的相互监督与竞争，但DIP难以识别历史数据的不合理性，并可能导致对病人的筛选效应。

根据DRG付费国家试点工作“三步走”的步骤安排：2019年是DRG顶层设计阶段，2020年是模拟运行阶段，2021年是实际付费阶段，2020年即将步入尾声，医保支付方式也即将进入实际付费阶段。