药品集中采购的底层逻辑：谁将掌控4000家药企的未来方向？

03、集中带量采购后的产业格局展望

今后的药品采购，将可能在国家和省两个层面，陆续推出。

第一，药品集中带量采购将是药品生产企业面对的最大市场。

国产过评仿制药的数量正在逐步增加。2018年12月22日，全国需要做一致性评价的药品品种近2万个，只过评132个。到2019年3月底，则过评240个。预计下一步集中带量采购，品种将会大幅度增加。留在集中采购之外的药品市场，会越来越小。

第二，企业将严格履行所签订的带量采购合同。

这次集中带量采购，国家以明确并保证落实采购量作条件，换得了药品的低价格出售，这是市场配置资源的做法。中选后按约定交付药品，是企业的应尽责任。这次采购所压低的价格，主要是不合法不合理的营销费用及利益输送，所以，大多企业仍可保持盈余。但是，市场上突发的原材料、能源等涨价，都可能让企业由盈转亏。对此，企业既不能降低质量要求或改变工艺流程来消化上涨的成本；也不能停产断供，影响医院治疗需要，危及病人生命健康。

虽然成本上涨会造成亏损，但履约是企业应有的担当。因为企业的采购报价，肯定经过精细的测算，可以维持供应。至于难以预料的原材料能源涨价，那也应该在企业的市场分析和预测之中。企业没有预见，只能说经营管理水平还有待提高。负责任的企业在这个时候，就是亏本，也应该维持一个周期的供应，以维护自身的守法守信形象。

第三，预定的采购量、价不能落实的情况，将会大幅减少。

从首次试点看，半个月完成预计采购量的27%，未发生医院的二次议价，是好事。至于能不能完成预定的采购量，得到最后期限才能见分晓。希望今后能逐步建立一整套的明责、定责、查责、追责措施，确保落实采购合约。

如果带量采购的量得不到落实，那么，就在法理上和实际上动摇了集中带量采购所确定的价。量价齐废，后果不堪设想。

但医院医生如何应对带量采购尚不可知。因为被安排的医院采购量和能落实的医院采购量以及医生的处方结果，并非完全一致。

第四，一致性评价既促进过评产品的销售，又促进企业的优胜劣汰。

一致性评价通过筛选，保证了采购药品的质量和疗效，促使低质低效药品退出市场。这种药品之间的竞争必然发展到药品企业之间的竞争，中国五、六千家药厂的不合理状况，也许会因此而得到改变。

一致性评价走到今天，下步大概率发生的事：

（1）集中采购促进一致性评价的力度会越来越大。

（2）尚未过评的仿制药，将会加快步伐，全力参评。

（3）已有三家同类药过评的仿制药，不能再被集中采购选用。除了另有营销谋略，企业参评此类药的积极性将受到影响。

（4）综合测算一致性评价所增加的成本和落实带量采购所减少的费用，反映在集中采购上，大幅度降价是可能的。

（5）一致性评价和带量集中采购的技术和经济双重夹击，将会改变我国药品生产企业多、小、散和仿制药多、小、低的局面。这有利于医药产业巨头的出现和全行业素质的提高。

第五，集中带量采购的药品报价将会趋向科学合理。

企业今后在药品集中采购中的报价将体现产品的真实成本构成。低到成本之内的虚低报价，是不可持续的，这会导致断供。

据有的省医药行业协会披露，有的企业核算产品成本不摊研发成本、不摊建设产能成本、不摊管理成本，这些成本由同企业的其他产品分摊，这样的核算是不符合国家的财务核算规定和会计制度的，核算出来的价格，也不是真实的价格。这样的核算，在规范的法治国家，称为倾销，按国际规则，应受到政府部门的制裁。

倾销一是破坏了正常的市场秩序，扰乱了价格；二是侵犯了守法企业的合法权益，侵占了它们的市场份额；三是倾销所搁置的成本，要么转移到其他产品，要么由日后抬价后的产品购买者承担，对其他消费者不公。

市场上不断出现的药品中标后脱标、断供、短缺现象已经证明：防止药品短缺要首先从采购报价开始。

对已经明确带量的集中带量采购，2号文件要求“有效防止不顾质量的唯低价中标”，科学测算、理智报价，才能还市场一个公平，还同行一个公正，也还自己一个公道。

第六，高度重视短缺药品产生的防范与消除。

近年来国家重点推出的基药，由于缺乏合理的价格形成机制，已有约三分之二发生不同程度的短缺。药品价格虚高虚低这两种表面上极致相反的现象，都是因为不尊重经济规律。国家为药品集中采购设置的原则“质量优先、价格合理、性价比适宜”，是正确的。而实际采用的“唯低价是取”做法，片面利用了竞投降价的机制特性，降低虚高药价并没到位，反而逼死了低价有效的药品，导致短缺。

据有关医药网站公布，在2018年进行的各省药品集中带量采购中，上海备选的康芝药业的尼美舒利，因成本上涨，2019年1月3日退出备选，1月7日被正式取消资格。此类药品还有内蒙古135个，宁夏47个，辽宁44个。

最近国务院43次常务会议专题讨论了短缺药保障问题。认定了定点生产短缺药品的措施，要建立短缺药品的采购机制和定价机制，可望收到预期效果。

一般来说，产品的供给短缺总是和产能不足并存的，而产品的供给多余总是和产能过剩并存的。但中国的药品短缺是个奇葩。药品有市场需求（有时甚至是急需），有生产能力（有时甚至是过剩），有产品形象（一般疗效明显），有社会口碑（有的救命药甚至要开后门才能买到），在整个行业去产能、去杠杆、去库存的大形势下，还是产生了短缺，且为数不少。

药品短缺有原料垄断、批准文号不多从而竞争替代产品不多、相关各方交流沟通不够等多种原因。但采用非市场手段把药品出厂价格压到成本之下是主要因素。如果有科学合理的价格形成机制，药品产能会转移到小品种药品特别是短缺药品的生产方面，这将缓解药品供应的短缺。不能只重视虚高，漠视虚低；只重视现实的虚高，漠视潜在的虚高。因此，只要政府部门落实好“定点生产”、“基地建设”、“专项采购”、“一品一议”等措施，完全可以保障短缺药的供应。

另外，在集中采购中的单一品种中标，也具有极大的风险，容易因为一家企业的断供，导致一大片地区的药品短缺。

2号文件要求：“坚持以人民为中心，保障临床用药需求，”首先是要防止常用、有效、低价的药品的缺失。

第七，仿制药与原研药的竞争将会改变。

过评之后的仿制药，将会逐步挤压原研药的市场，并迫使原研药大幅度降价。仿制药相对于降价之后的原研药的竞争，将从质不如人、价低于人，过渡到质量相仿、价格相近的同平台竞争。原研药的优势，也从价高易销，转换到了质高易销、名高易销。那将进入一个双方都需要重新研究竞争策略的全新战场。可能会出现仿制药批件转让、收购、归并和仿制药生产企业转产、兼并、重组的新动向。

第八，有可能医保的药品预付款将直接支付给药品企业。

这次集中带量采购，医保基金承诺“按不低于采购金额的30%预付医疗机构，鼓励医保基金直接向企业预付款，调动企业积极性。” 这样的预付措施，有待观察实际效果。而2号文件明确“有条件的城市可试点医保直接结算。”还规定“医疗机构作为药款结算第一责任人，应按合同规定与企业及时结算，降低企业交易成本。严查医疗机构不按时结算药款问题。” ，这样的规定，有待各地落实。

药款拖欠有多种原因，但根子在医院，得利也在医院。医院拖欠药款，可以吃利息，可以投资理财，还可以以此要挟企业降价或回扣，利之所至，当然不会按时支付。这已成为机制。所以即使医院收到了医保基金的预付款，是否能按时付款仍是一个不定数。国家已经有了很多解决药品欠款的限制性规定，但是，只有禁则没有罚则，更缺乏机制性的措施。拖欠有利的机制不变，效果难以改变。

十九大政治报告明确：“全面取消以药养医，建立药品供应保障机制”。这个新提法不仅把“破除”改成了“取消”，还加了“全面”。新意和难度都在“全面取消”。公开合法的以药养医，一是药品的15%加成，二是拖欠药款作为医院的流动资金。前者是改变资金所有权的以药养医，后者是改变资金使用权的以药养医。如果拖欠资金超过两年，所得经济利益已与15%加成相差无几。

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