刍议当归四逆汤加味治疗冻疮

  　　古语云“夫禀天应地而生，得阴阳五行之全，历风火寒暑燥湿，莫贵乎人。”2008年春节前后，长江以南的大部分地区都出现了20年一遇的罕见雨雪冰冻灾害。因时令太过，往年冻疮鲜有发生的东南之地，去年冻疮患者亦显著增加。笔者寒假随祖父诊治期间，随其诊治，用当归四逆汤加味和简便民间验法治疗冻疮多有验效，兹不揣浅陋，勉文侯酌。

    1  病因病机

    　　中医学认为冻疮的发生是由于患者阳气不足，外感风寒湿从“玄府”而入，使气血运行不畅，瘀血阻滞而发病。冻疮好发生于手足和耳部，初起表现皮肤苍白无感觉，缓解后呈紫红色，微肿微痒，逐渐结成硬块，肌肤坼裂，痒痛难忍，有时亦麻木，也叫“冻瘃”。气血怫郁久者，瘀久化热，热盛肉腐，表现为创面周围现青紫，高肿刺痛，或流血脓，形成溃疡，也有肌肉色黑，造成肉死形损，骨脱筋连，转化为“坏疽”。

    　　祖父认为去年冻疮患者显著增多原因有二，首先外因，“人以天地之气生，四时之法成。”“天之六气”——“风”“寒”是冻疮形成的主要原因；东南之域湿邪较重，“地之六气”——“湿”则对冻疮的形成起推波助澜的作用。生活中的例子如在同样的低温条件下，潮湿的地方要比干燥的地方冷，也就是说湿冷比干冷更冷。其二，内因，东南之人腠理多疏松。“肉不坚，腠理疏，则善病风”，腠理本疏，卫表不耐，冬季西北刚劲之风尤易侵袭，使气血怫郁不通而患冻疮。

    2  治法方药

    　　经云“寒淫于内，治以甘热，佐以苦辛，以辛散之，以苦坚之。”祖父常以当归四逆汤加麻黄、大黄二味，内服、外洗相配合，取得满意的效果。用法如下：当归15g、桂枝12g、白芍9g、细辛6g、大枣4枚、炙甘草5g为基本方。当然，药的分量的多寡，因病的轻重而定，并非一致。而麻黄、大黄二味的量则根据用法而变之。内服者麻黄用9g、大黄9g（同煎）。首煎服后，药渣夜复煎温服，日1剂。小孩等不愿服药者可外用，当归四逆汤原方用量加倍，麻黄用15g、大黄20g（同煎）。药煎好后，将药物倒进盆中以热气熏蒸患处，待热度能耐受时将手足放入盆中浸泡并用药渣热敷患处（溃疡部位只用热气熏，不浸泡、热敷），待药凉后重新加热，重复2～3次。

    　　初病未溃者，内服、外用同时用药。久病已溃者，内服方大黄可增至15g（同煎），外用仅用熏蒸。配合民间验法萝卜叶加食盐熏洗患处（亦可入白酒少许以助药力），或以山药捣泥敷患处，隔夜见效，亦为祖父常用的方法。

    3  典型病例

    　　胡某，女，68岁，面色较黯，神疲怯寒。诉每逢入冬后，两小腿以下逆冷，夜间需得热水泡脚方可入眠，往年有冻伤史，经日会自愈。刻下症，双手背肿胀，色红紫，右手中指、无名指中节增粗，瘙痒疼痛，以中午气温回升为剧，夜间亦然，苦不堪言。触之患处肿硬欠温，有压痛，但尚无溃疡，舌淡红，苔薄润，脉沉弦细。祖父分析为证属年老营亏，寒凝经脉。治以温经散寒，和营通脉。投当归四逆加麻黄9g、大黄9g（同煎），日1剂，日1服，夜复煎，两剂后复诊。并嘱其待药煮沸时，先以热气熏蒸患手十五分钟，再倒出温服。外用萝卜叶加适量食盐同煮连渣熏洗患处。第三日复诊，患者神清志爽，雀然诉述，病已愈七八。药已见效，祖父再随原方减麻黄5g、大黄5g，一剂而愈。

    　　按：冻疮的发生多是平素气血不足者，冬季防护不当，感受风寒湿邪以致犯病。久者瘀久化热，热胜肉腐则死形损。所谓“寒伤皮毛则腠理闭密，阳气怫郁不能通畅而为热也”。但根本是人体阳气虚弱，腠理疏松，亦即《内经》所谓“正气存内，邪不可干”。当归四逆汤载于《伤寒论》，主治“手足厥寒，脉细欲绝”之阳虚血弱证。其中当归、芍药养血和营，甘草、大枣益气养血，补之义；桂枝、细辛温经散寒，通草通行血脉，通之意。祖父加入麻黄、大黄者，一走气分而散寒，一入血分而行瘀。李杲有：“轻可去实，麻黄、葛根之属是也。六淫有余之邪，客于阳分皮毛之间，腠理闭拒，营卫气血不行，故谓之实，二药轻清，故可去之。”之述；而大黄苦寒，气味俱厚，阴中之阴，寒可去热，苦能泻火燥湿。《本草纲目》阐述：“大黄乃足太阴、手足阳明、手足厥阴五经血分之药。凡病在五经血分者，宜用之。”《本经》称其“下瘀血、血闭，寒热，破症瘕积聚”。祖父加减之方，通补合用，寒温并行；温而不燥，补而不滞，悉以运枢机、通经络为妙用，共奏温经散寒，养血通脉之功，故治冻疮效如桴鼓。以上为笔者随诊期间所得肤见，未知然否，请酌明贤。

    　　值得强调是祖父常教诲：正气有虚实，时令有太过不及之异，其病情也有差异，不可一见冻疮就下此方，应遵辨证而论治之，此即喻昌所谓“临证之际，要在结合年龄、形气色脉的差别、四时及五方异宜情况、病在气分或血分、标本先后等，判断其病名、治法、方剂、主方加减及配方、预期效果等，一一详明，纤毫不爽”。