从三焦论治尿潴留

尿潴留是一种常见的急症，多发于中老年人，有些病例非常顽固，治疗颇为棘手。笔者运用三焦理论，辨证施治，取得较好临床效果，下面谈一点粗浅体会。

病案1：患者某，男，67岁。2005年2月17日就诊。发热，咳嗽3天，尿潴留1天。患者3年前患脑出血，经开颅手术后，恢复尚可，生活虽不能自理，但可作些轻微活动。3天前因受凉后发热，体温38~C，咳嗽。经输液治疗，体温恢复正常，仍咳嗽，咳吐黄痰，口渴，小便不利，大便干结，3日未行。昨天下午突然出现尿潴留，小便困难，点滴不下，小腹胀急，急下导尿管，导尿80Oral。心烦失眠，坐卧不安。舌红，苔黄，脉弦滑。肛诊：前列腺中度肿大。血常规：WBC 15 X lo9／L，中性0．80，淋巴0．20。尿常规：WBC(++)。胸透：两肺纹理增重。诊断：(1)上呼吸道感染。② 急性尿潴留。③前列腺肥大。中医辨证属温邪上受，肺气失宣，气化失常，膀胱闭阻。应宣肺清热，通利下焦。处方：麻黄6g，杏仁10g，茯苓20g，猪苓15g，阿胶12g，滑石18g(包煎)，白术10g，泽泻15g，桃仁l0g，鱼腥草30g，半夏12g，黄芪30g，甘草10g，王不留行10g，瓜蒌仁15g，柏子仁15g，郁李仁10g。3剂，水煎2次，分2次服。

二诊：2月20日：患者服药3剂，咳嗽减轻，大便已通，导尿管未拔，睡眠较好。上方加蒲公英30g，车前子12g(包煎)。
三诊：2月23日：咳嗽基本痊愈，大便通利，拔出导尿管，已能小便，但仍有涩痛之感。舌红，苔薄，脉弦：上方去麻黄、鱼腥草、半夏，加蒲公英30g，路路通10g，生牡蛎30g，大贝母10g。3剂。

四诊：服上方3剂，二便通利，已无明显不适。血尿常规均已正常。

按：尿潴留属中医“癃闭”的范围。《素问·宣明五气篇》说：“膀胱不利为癃，不约为遗溺”ll 。《素问·标本病传论》说：“膀胱病，小便闭”¨ 。肺为水之上源，肺气清肃，则能通调水道，下输膀胱。外邪上受，首先犯肺，热邪壅肺，肺失清肃，则津液输布失常，水道不利，不能下输膀胱，以致膀胱不能化气行水，则小便不通，发为“癃闭”。犹如滴水之器，闭其上窍，则下窍不通，开其上窍则下窍通利。以麻黄、杏仁、鱼腥草、瓜蒌仁、半夏宣肺止咳，清热化痰，以开启水之上源。肺与大肠相表里，肺气一宣，则腑气自通。用猪苓汤育阴清热，化气行水。桃仁、王不留、柏子仁、郁李仁化瘀通络，润肠通便。黄芪、甘草补中益气。三诊时肺热清，肺气宣，咳嗽愈。下焦瘀热未尽，膀胱气化未复，故去宣肺之药，加入消肿散结、清热通淋之品，以除瘀热。

病案2：患者某，女，72岁。2005年5月28日请会诊。因尿潴留住院10天。患者10天前，因左侧肢体不遂，在家输液治疗，4天后出现排尿困难，急诊入院。做脑Cr：右侧基底节梗塞。尿常规：尿蛋白(++)，尿潜血(+++)，WBC(+++)。血常规：WBC 15×lo9／L、中性0．82、淋巴0．18。诊断：①尿潴留。② 急性肾盂肾炎。③ 急性脑梗塞。经对症治疗，现肢体活动恢复尚可。大便1周未行，用开塞露后始能大便。腹不痛不胀。拔出导尿管后，仍不能自行排尿，只得再次插入导尿管，口不渴。舌淡红，苔薄白，脉沉弦。患者年老体衰，复感外邪，湿热流注下焦，膀胱气化功能失常。治宜化气行水，清热通淋。处方：桂枝12g，茯苓20g，猪苓15g，白术10g，泽泻12g，蒲公英30g，车前子15g(包煎)，滑石18g(包煎)，大贝母10g，苦参8g，玄参12g，乌药10g。

6月2日：服上方3剂，拔出导尿管后，已能自行排尿，但仍不畅利，尿蛋白和潜血检查阴性，WBC(++)。既见效机，应加益气扶正之品，上方去滑石、苦参、贝母、玄参；加黄芪30g，人参12g。

6月3日：服药后下午有便意，先排出大便，量较多，接着排出小便，晚上又连续排尿4—5次，基本恢复正常排尿功能。尿常规化验正常。患者小便通利，排便自如，要求带药回家，以巩固疗效。

按：本案为女性，年事已高，正气自虚，虽然化验尿中有问题，但自我感觉并不明显，无尿急、尿频、尿痛下坠之感。应属年老体衰，外邪侵袭，湿热下注，膀胱气化功能失常所致。用五苓散和当归贝母苦参丸加减，以五苓散化气行水；玄参、贝母养阴散结；苦参、蒲公英、车前子、滑石清热通淋解毒；乌药行下焦之气，服药3剂即效。邪虽去而正气未复，当祛苦寒滑利之品，加黄芪、人参补中益气。脾胃为三焦之枢，中气有斡旋上下之能。脾虚气壅，则清阳不升，浊阴不降，膀胱气化无权，开阖无力。《灵枢·口问》篇指出：“中气不足，溲便为之变”l2 。李东垣《脾胃论》中说：“脾不及则令人九窍不通”_3_：治疗的重点在于补中益气，中气足，则气化复，清阳升，则浊阴降，小便自然通利。

病案3：患者某，女，62岁。2003年9月4 13因急性尿潴留转入本院。患者自述于10天前，上树时不慎跌下，臀部着地，臀腰部跌伤(腰椎无骨折)，下肢活动受限。1天后，小便不能自行排出，在当地医院住院治疗，一直不能离开导尿管，治疗10余日，仍不见好转。因10天未大便，小便靠导尿，使饮食俱减。转入本院后，经抗生素治疗，采用温盐水500ml，阿托品lmg膀胱冲洗，热敷等措施，又治疗3天，仍不见效。9月7日邀余会诊：患者表情痛苦，呻吟不已，下腹部膨隆胀满，疼痛拒按，舌红少苔，脉弦细数。本证属于跌挫损伤，气血瘀滞，络窍不通，二便闭阻。治宜泻热通腑，化瘀通络。处方：桂枝10g，桃仁10g，大黄6g(后下)，芒硝6g(烊化)．甘草10g，水蛭6g，丹皮10g，玄参10g，生地黄10g，麦冬20g，木通10g，王不留行10g。2剂，水煎服。

9月8日查房：由于患者治病心切，日服2剂，药后大便即通，连下四五次，多结硬秽臭之物，随后小便亦通。患者神清气爽，喜形于色，食量大增，腹微胀，按压微痛。大毒治病十去其六，防过量伤正，用五苓散加减以善后。于9月10日病愈出院。

按：桃仁承气汤，本为太阳蓄血证而设，《伤寒论》“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。..但少腹急结者，乃可攻之，宜桃仁承气汤”_4 。本证不是太阳病不解，而致的热结膀胱，乃因其跌挫，损伤下焦脉络，气血瘀滞，血蓄太I~13s-腑，导致二窍俱闭，由蓄血导致蓄水，所以仍用桃仁承气汤治疗。以大黄、芒硝泻热破结，荡涤肠胃，用滑利之桃仁，破瘀峻剂之水蛭、丹皮以破蓄血，桂枝辛温通阳行气，通阳即可行阴，行气即可行血，血行则结散。因舌红少苔，病久阴伤之征已显，用玄参、生地黄、麦冬以滋阴增液，增水行舟。血蓄水停，用木通、王不留行通利水道。本病抓住下焦蓄血这个病机，用桃仁承气汤为主方大剂猛攻，腹气一通，秽浊俱去，气化复常，小便自通。正如河道淤塞，不能行舟，疏浚其淤，其舟自通。