骨折治疗中的动静结合

　　动静结合治疗骨折是祖国医学的正骨原则之一，良好的固定应与适时的功能锻炼相结合。尚天裕等学者提出了骨折治疗和骨折愈合的新观点有动静结合、筋骨并用、内外兼治、医患合作等。中西医结合开展骨折治疗以来，动静结合已为广大同道所认可。然而对动静结合的确切认识尚存分歧，影响了科研临床的进展。

　　1.动静结合的辩证法依据

　　在骨折的治疗中时刻体现着“动”与“静”的矛盾。固定是保持骨折断端稳定的必要条件，而固定又将限制全身及局部的运动、活动肢体功能，加速骨折愈合的重要因素。按照唯物辩证法的观点，骨折治疗中的动与静依据一定的条件向其相反方向转化，即向着对立面转化。因此，在弄清两者对立统一的辩证关系及相互依赖的必要条件后，根据不同类型骨折的特点，选择合适的固定形式，配合合理的功能练习方法，就可以恰当地解决动与静的矛盾。所以，“全身、患肢关节和骨折端都要有动静结合，鼓励有利的动，加强有利的静，避免不利的静，根据二者的情况适当地相互结合。”这样把动与静的有利方向在最大程度上发挥，把其不利方面控制在最低限度，促进骨折的愈合。

　　2.动静结合治疗骨折的实验研究

　　赵光复等采用自制的弹簧外固定支架及骨折循环应力治疗仪对家兔桡骨骨折进行实验研究。结果发现循环应力能刺激骨痂大量生成，促进骨痂成熟，从而提高骨的材料特性和结构特性，达到加速骨折愈合的作用。运用脉冲电或振动使家兔股骨断端产生细微运动，实验表明骨折断端产生细微运动组较对照组（断端无运动组）肢体血流量、骨折愈合性质、外骨痂数量、骨痂钙含量、生物力学检测、组织观察、骨痂矿物元素检测等指标观察，前者均明显优于后者。说明骨折段细微运动能刺激骨痂生长，促进骨折愈合，增加强度和刚度。刘焕义等对兔胫骨干骨折经钢板螺钉内固定后，在用0.5Hz功率诱发骨折段细微运动，观察结果显示：骨折肢体血流量、骨痂生长均较对照组丰富，骨折愈合快，血清及骨蛋白提取液中AKF、β-2m、GH定量均较对照组有意义的升高，说明骨断端的细微运动能增加软骨形成的诱导作用

　　3.动静结合治疗骨折的生物力学基础

　　在离体培养骨组织水平对动静结合骨折治疗新原则的确实行了生物力学研究，运用能实现间断和持续纵向加压的机械装置在鸡胚绒毛尿囊膜上培养的经半截断处理的骨组织实施不同力度的加压，生成离体培养骨组织骨折愈合生物力学的模型，运用电子计算机对不脱钙组织切片进行分析、定量地对比加压高力组与低力组，持续加压高力组与低力组、以及对照组间，包括总骨小梁体积、类骨质体积等14组指标参数的均数。结果表明，间断加压对骨折愈合有肯定的作用，尤以间断加压变力组对骨折修复和作用最为明显，从而得出在生理范围内，力值较高且压应力不断反复者，较力值低或压应力恒定无变化者，对骨折修复诱导作用强，有压应力者较无压应力者，其骨折修复更快、更好。

　　4.对动静结合内涵的认识

　　方先之认为：“全身、患肢和骨折断端都要动静结合，鼓励有利的动，限制不利的动，根据具体的情况二者适当地互相结合。”在骨折治疗中，全身、肢体、骨折局部都要动，这是动的绝对性，而在断端对位准确、固定牢靠而又能接受应力刺激正是绝对运动中的相对静止。全身动，一方面可通过呼吸、消化、循环各系统的调节，加速人体的新陈代谢，使组织修复有充足的营养来源。另一方面通过运动缓解患者精神压力，使睡眠、饮食好转，有利于骨的愈合。

　　骨折肢体的早期运动，可加速蛋白等营养物质的吸收和骨折分解产物的排泄，又可防止相邻关节的僵硬，肌肉的萎缩、骨质疏松等

　　骨折局部的动是动静结合的关键点，有人认为骨折局部应绝对地静，如AO学派提出的“解剖对位、广泛坚强固定、完全休息”观点。但试验证明加压钢板固定等内固定延迟了骨折愈合。造成了应力遮挡，引起骨皮质的变薄。而临床发现的钢板扭曲变形也证实了骨断端存在运动，完全固定不可能达到绝对的静。王以进通过对长骨状骨的弹性性质研究，认为骨折间隙在生理范围内的运动会加速骨小梁、骨痂的发育和愈合速度。而细微运动促进骨折愈合的机理可能与细微运动能促进骨膜骨痂生长，增加骨折区的创伤反应，支配骨折修复的最佳热能、化学和电的环境，促进前列腺E2释放量。

　　5.动静结合的治疗分期和动的量值问题

　　骨折的治疗是一个复杂的矛盾运动过程。动与静是其中主要矛盾，而不同阶段二者有不同的表现，我们把贯串整个治疗过程中的动静结合分为三个阶段。第一阶段，以静为主的动静结合，其动以准确对位、稳定固定为前提。从肢体和全身来看，动的幅度、次数、频数都较小。从骨折局部看，动只允许压拉力作用，实验表明：骨折愈合早期，纵向载荷产生剪切力，易造成骨断端动态磨擦，对形成的毛细血管和骨痂有很大伤害作用。第二阶段，动静平衡的动静结合，这时静的作用在于保证不错位，动则除了有压张力之外，还须加入旋转和剪切力，另一方面增加动的量，逐渐增强生理应力刺激促进功能的恢复。第三阶段，以动为主的动静结合，这阶段静已经转化为骨质自身稳定，因而可以承受更大程度和更多种类的运动。骨折愈合中后期，各种应力对骨痂形成或改造均有一定促进作用。

　　关于动静结合治疗过程每一阶段动的量值是值得进一步研究的课题。孟和采用生物信息反馈系统来测定，即以动的量不使病人疼为限，但这一指标具有模糊性，Egger推测，间断纵压对骨愈合的最适值应是该部生理状态所受的肌力。赵勇通过实验证明这一点，并认为间断纵压对骨折愈合促进作用存在一定区间的最优值。刘献祥等对家兔胫骨骨折的实验研究中发现压力兔重的3～4倍效率最好。由此得出加压最佳适应值Q=3.45MPa。但以上研究局限于动物，对人体研究较少，且因动物种类、属别、条件不同而存差异，所以对动静结合治疗中每一阶段动的量值确定其值域尚需巨大工作。但可以肯定，无论哪种方法，其值域的确定必须因人而异，即病人性别、年龄、体质等，因伤而异如新陈伤、伤部位、性质等，因法而异，固定方法不同，治疗效果而定。