万友生甘温除热治脓毒症经验

　　万友生认为应用甘温除热法治疗脓毒症的辨证应立足脾胃气虚，阴火内生。对于“阴火”的界定，他认为“火分阴阳，是以阳火病性属热而治法宜清忌温，阴火病性属寒而治法宜温忌清。

　　扩展看“阴火”的病因可以是寒湿、七情内伤、饮食积聚以及瘀血痰浊等阴寒性病理因素，夹正虚而表现为“内虚外实”兼杂的临床症候，其病位不仅仅涉及心、肾还包括了脾、肝、肺等脏器。在脓毒症的进程中，认识这点尤为重要。

　　万友生教授是当代著名的中医临床家、理论家和教育家。江西省首批获得国务院政府特殊津贴的有突出贡献专家之一。他从医60余年，著述甚丰。虽然离开我们已经10年，但其学术思想一直影响着后学。本文仅简要介绍他在治疗脓毒症中应用甘温除热法的经验，以兹怀念。

　　脓毒症（虚证）虚实夹杂多

　　脓毒症（败血症）从初期到多脏器功能障碍以及脓毒性休克的发病过程，其病机演变可以我国中西医结合急救医学创始人王今达教授提出的“三证三法”（热证、瘀证、虚证）证治规律为参考。其中，脓毒症（虚证）的病机包括“气阴耗竭”、“阳气暴脱”以及“脏腑虚衰，阴阳俱虚”；但是临床实践中脓毒症（虚证）病机演变还包括“内闭外脱”以及气虚夹实尚未到脱证的阶段，病机错综复杂。

　　据某项研究统计，在脓毒症虚证中，虚实夹杂者有56例(56/74，占75.7%)，且正虚中以气虚最为常见。由此可见，虚实夹杂的气虚发热在脓毒症病机演变中占有重要的地位。

　　正确认识阴火

　　中医辨证处理脓毒症发热最常见的方法有：截断病势之清热解毒、宣肺通络；针对热毒炽盛之清热凉血、泻火解毒；针对阳明经热之清热生津；针对热结肠腑之通腑泻热，保阴存津；针对热入营血之清营解毒、益气养阴；针对热入心包之清热凉血解毒，开窍醒神。但对脓毒症“气虚发热”，以甘温除热为主（反治法）退热的论述近期又重新受到关注。

　　万友生认为应用甘温除热法治疗脓毒症的辨证应立足脾胃气虚，阴火内生。对于“阴火”的界定，他认为“火分阴阳，是以阳火病性属热而治法宜清忌温，阴火病性属寒而治法宜温忌清。”“诸阴火”的病位范围广泛，不仅仅局限于心肾。而心火或肾(命)火为病，都各自有其阴阳之分，并非心火病性都属热而宜清，肾（命）火病性都属寒而宜温，也有心火病性属寒而宜温，肾(命)火病性属热而宜清的。

　　万友生学术传承人万兰清教授解释：阴火是相对于阳火提出的病理概念，火是指热的现象，阴是指该热象的性质。即阴火指病性为阴寒而病症为火热的病理概念，阴火本质是病性为寒而病症为热，属标热本寒证。与阳火（标本具热）对立。

　　阴火的产生，多由饮食不节、劳倦过度、七情郁结、起居不慎等令元气大伤；或寒湿阴邪外郁，或生冷饮食内遏，令阳气不得宣发透达所致。前者发为阴火虚证，后者发为阴火实证。

　　据此，扩展看“阴火”的病因可以是寒湿、七情内伤、饮食积聚以及瘀血痰浊等阴寒性病理因素，夹正虚而表现为“内虚外实”兼杂的临床症候，其病位不仅仅涉及心、肾还包括了脾、肝、肺等脏器。在脓毒症的进程中，认识这点尤为重要。

　　从另一个角度看，作为不正之阴火即邪火，万友生认为“邪火有虚实之分，实火是指火病（指火热症候）邪实而正气抗邪有力者而言，这多见于外感病中。虚火是指火病（指火热症候）正虚而抗邪无力者而言，多见于内伤病中。”“内伤虚火为病，有阴阳气血之辨，属于阴血虚的阳火病证，治宜滋阴养血，多用甘寒清热法（此为常法）；属于阳气虚的阴火病证，治宜助阳益气，多用甘温除热法（此为变法）。”

　　同时还必须看到火热症候阳气亏虚中“虚阳亢奋和虚阳衰沉是一个问题的两个方面”，“虚阳衰沉”是言其“常”的一方面，因阳虚生寒，气不足便是寒，是病理之常，故凡阳气不足的，一般多见阴寒症候群。而“虚阳亢奋”是言其“变”的另一方面，其理主要有二：

　　一是脾气虚甚，导致血虚，使气无所附，引起虚阳亢奋，而见脾虚发热的阴火证；二是肾阳虚极，不能潜藏而反浮越，以致虚阳亢奋，而见肾虚格阳的阴火证（当然这须与“真寒假热”候鉴别）。

　　此后，万兰清把万友生“阴火”的病机归结为外邪入侵或饮食生冷或七情太过或形体劳倦时，易引动虚阳亢奋而见阳气向上向外升浮之虚性亢奋之象，并指出其包含的三个病证即阴火虚证（即脾虚阴火证和肾虚阴火证），阴火实证和“阴火与阳火相兼证”。

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