万友生甘温除热治脓毒症经验

　　脾虚阴火证与肾虚阴火证

　　从症候看，脾虚阴火病证主要表现在两方面：

　　一方面为脾气虚下陷的症候：气短，神疲，嗜卧，纳呆，大便泄泻等；随着病情加重，可以出现脾阳衰微症候，如便溏，完谷不化、不臭，不渴，甚至烦躁不安。

　　另一方面表现为“阴火”（心胃阴火上冲）的症候，如身热，烦渴，头痛，面热，胃中灼热，脉虚大等。并特别指出“胃中虚热之证（主要属于脾脏气虚所致）”有气虚、阴虚和气阴两虚之辨：

　　属于气虚的，其胃中灼热，多不渴饮，或渴喜热饮而不能多饮，大便溏泻，舌淡而胖大，苔白，脉缓弱；属于阴虚的，其胃中灼热，多口舌干燥，渴喜冷饮或不甚渴饮，大便干结难下，舌干(或光剥)而瘦薄，苔黄，脉细数；属于气阴两虚的，则上述两证兼而有之。

　　脾虚阴火病证在临床上并不少见，它既有呈现通身发热的，也有呈现胃中灼热的。因脓毒症的发展往往是虚中有实，实中有虚等虚实错杂情况，其辨证不必拘泥于西医的多病兼杂和相关病理。

　　对于肾虚阴火证，万友生认为主要是指少阴阴盛格阳证而言。即《伤寒论》“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。” 

　　肾虚阴火证的病机，是因肾中阳虚已极，微阳不能内守，向上向外飞越而形成。其虚阳飞越的假热之象，也属阴火亢盛所致，多为病程中的“格阳、戴阳”，均属危急重症。可以参照脓毒症之“阳气暴脱”。

　　脾虚阴火病证和肾虚阴火病证虽不同，但又有一定的联系。至于前人认为“阴盛格阳证为外感伤寒之中”而“阴虚阳浮证归于内伤杂病之中”多有不当；外感和内伤所造成阴阳隔绝是有其密切联系而难以分割的。阴盛格阳证和阴虚阳浮证只是肾脏阳虚而阴尚未虚和肾脏阴阳两虚之差别，而不必拘泥于外感和内伤。

　　阴火实证：阳气为阴邪所郁，不得宣发所致，此证既包括内伤饮食生冷所致的阳郁里证，也包括外感寒湿阴邪所致的阳郁表证。

　　治法

　　在治疗上，万友生认为除根据李东垣创立补中益气汤治疗脾虚心胃火热症候外，强调甘温除热法并不局限于补中益气汤一方，必须扩大眼界去认识甘温除热。

　　“就其（阴火）主要病机来说，既有属于脾气虚而宜用补脾益气的甘温除热法的，也有属于肾阳虚而宜用温肾回阳的甘温除热法的。前者如用炙甘草配合人参、黄芪、白术等组成的补中益气汤方之类；后者如用炙甘草配合附子、干姜等组成的通脉四逆汤之类。两者虽有补气和补阳的缓急轻重不同，但都属于甘温除热法的范围。”

　　万兰清总结归纳阴火方证为：①脾虚阴火证治宜甘温补脾益气除热法,②肾虚阴火证治宜甘温补肾回阳除热法，以通脉四逆汤为主方。无论外感内伤，病至格阳、戴阳，均属危急重症，应大剂回阳救逆。③阴火实证治宜辛温散热法。如属湿邪壅中，火郁于脾可用升阳醒脾散火的升阳散火汤(或火郁汤)。如属寒邪外束，火郁于肺可用开表宣肺散火的麻黄汤或三拗汤加桔梗。④阴火阳火虚实相兼证治宜甘温合甘寒或苦寒法。

　　典型病案

　　邹某，女，59岁，1985年3月16日初诊。因发热12天入院，病起恶寒发热、头晕痛，全身关节酸痛，随后呕吐泄泻；西医诊断为感冒，予抗感染治疗仍高热不退，遂以败血症（脓毒症），中毒性心肌炎，糖尿病，高脂血症，左上肺慢性纤维空洞型肺结核，右侧渗出性胸膜炎收入院。给予青霉素、雷米封、优降糖等治疗，病情却进一步加重。

　　患者先后血培养提示产气杆菌和霉菌阳性，根据药敏实验给予先锋VI和氯霉素等，仍高热不退遂下病危通知。万友生会诊见患者高热不退，有时寒战，全身酸痛，头晕，神疲肢软，少气懒言，声低息短，胃脘痞硬，按之微痛，不饥不欲食，口干不欲饮，时有恶心，大便不成形；舌淡红少苔而前部稍见干红，脉虽滑数而重按无力。

　　诊断：气虚发热，法当甘温除热，投以补中益气汤加减。

　　组方：黄芪60克，党参30克，银花30克，升麻15克，柴胡15克，鸡内金15克，白术10克，甘草10克，西洋参10克，生谷芽60克，生麦芽60克。3剂，水煎服，分两服。

　　3月18日病情明显好转，体温一度降至正常，再会诊时为37.7℃，身痛已除，口已不干，大便仍软烂不成形，但见胸闷气迫，持续不解。守上方加入瓜蒌皮、薤白、桔梗、枳壳各15克，冰片2克（分三次研末服）。如此加减调理于4月29日痊愈出院。

　　按：本例始于感冒，证本单纯，但因素多痼疾，正气内虚，于是内伤招致外感，外感复加重内伤，而形成内外合邪，酿成脾虚阴火证。治不得法病邪内陷，几至不救。万友生认为，高热，口干，舌前部干红，脉滑数属于阴火上冲之象，故虽高热而有低时，虽口干而不欲饮，舌前部干红而后部淡红，脉虽滑数但重按无力。加之大便溏泄，神疲肢软，少气懒言，声低息短显属脾气下陷之征候，且因脾胃升降失调，清浊混乱，以致上焦清阳失宣而见胸闷气迫，中焦浊阴填塞而脘腹胀痛，故给以甘温除热，兼用宽胸理气畅中，疗效显著。

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